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肝胆外科再次成功实施一例ALPPS手术,达本市领先水平
2016-10-09 14:16:20  来自:天津市第三中心医院

  为不适宜手术的肝癌患者赢得手术机会

  日前,我院肝胆外科再次成功为一名原发性肝癌合并肝硬化患者实施了联合肝脏分隔门静脉结扎分期肝切除术(Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy,ALPPS)。

  目前,国际上已建立了公认的ALPPS学会及官网(www.alpps.net),已施行并注册的ALPPS手术共732例,国内注册最多的单位为12例,我院肝胆外科在王毅军主任的带领下已成功完成4例ALPPS手术,并在国际官网上完成1例患者资料的注册,该项技术在本市处于领先地位。

  患者为中年男性,因发现肝脏占位入院,有乙肝病史,住院后经过全面详细的检查,被诊断为乙肝肝硬化、原发性肝癌。患者腹部CT及核磁显示,其肿瘤位于右半肝,接近肝脏中心区域,直径约7厘米,与肝脏内重要血管关系密切,并且病灶周边分布有卫星病灶。

  患者病情诊断明确后,最关键的就是为患者选择优化的治疗方式。

  目前原发性肝癌的治疗方式有手术切除、肝移植、局部消融治疗、经动脉化疗栓塞、分子靶向药物治疗等,其中能够达到肝癌根治的是前三种方法。

  我院肝胆外科医师集体就患者病情进行了讨论,通过对患者整体及肝脏功能、局部病变的仔细评估,大家认为患者病情不适合进行肝移植及局部热消融治疗。患者较年轻,身体状况和各个脏器功能均良好,应尽可能选择外科手术切除,以期达到对肿瘤的根治。但手术需切除患者右半肝,才能将肿瘤完全清除。经过计算机辅助3D模拟手术切除、肝脏体积测量,得到的结果为:如果行右半肝切除,剩余肝脏为480ml,不足全肝体积的40%,并且患者存在肝硬化,若行一次性右半肝切除,剩余肝脏太小,术后患者发生肝功能衰竭的风险极高。因此,我们决定为患者施行APPLS手术,已达到根治肿瘤并降低肝功能衰竭风险的目的。

  经过精心的术前准备,肝胆外科主任王毅军教授、舒桂明主任医师、卢诚军主任医师首先为患者实施ALPPS的第一阶段手术:在左右肝间精确离断肝实质、结扎门静脉右支,手术顺利完成,患者返回病房后给予密切监测肝脏功能及体积变化。

  一周后,患者拟切除的右肝明显缩小,而拟保留的左肝明显快速增大,达到659ml,占全肝体积的54%。考虑患者的残余肝脏已能满足生存需求,遂为患者施行APPLS的第二阶段手术:完整切除右肝及肿瘤。术后患者肝功能良好,恢复顺利,现已康复出院。

  ALPPS是近年来肝脏外科发展形成的一种新的肝脏切除术式,它最早由德国医师Baumgart于2011年报道。当患者肝脏出现病灶需要手术治疗,需要切除包括病灶在内的大部分肝脏时,就必须考虑手术后能够剩余的肝脏是多少,这些剩余的肝脏能不能满足患者生存的需求。如果剩余肝脏体积太小,手术后发生肝功能衰竭的风险就会很高,并可能危及生命。因此,剩余肝脏不足使得部分患者失去了手术治疗机会。ALPPS是将肝脏切除分为两次手术、两个阶段实施,首先在第一次手术时将肝脏分为预计切除部分和预计保留部分,在两者之间离断肝组织,并将预计切除侧的门静脉分支结扎。这样的操作最大的特点是可以使预计保留的肝脏在第一次手术后迅速增大,在1-2周后,保留侧的肝脏得到足够的增大后行第二次手术,将病灶侧肝脏切除。ALPPS可以使剩余肝脏得到快速增大,从而降低术后肝功能衰竭的风险,为一些既往不能手术治疗的患者赢得了手术机会。

  ALPPS手术操作复杂、创伤较大。因此手术需要注意以下几点:

  首先需要对患者病情进行精准全面的术前评估,包括肝功能分级、肝脏储备功能测定、计算机辅助肝脏体积测定等专科检查,通过评估,明确患者是否适合做ALPPS手术。

  其次,两次手术操作需精细,需要按照术前设计,达到精准解剖、精准肝脏切除。

  再次,手术后管理非常重要,需要维护患者各脏器功能、监测肝脏体积变化、尽量避免手术并发症的发生,特别是在两次手术之间,对患者的术后管理更需加强,如果患者在第一阶段手术后出现较严重的并发症,将会导致后续第二步手术无法进行,使整个手术计划前功尽弃。

  (张晔)

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