日前，我院耳鼻咽喉头颈外科联合多学科，应用个性化治疗方案成功救治的一名合并严重心肺疾病的下咽癌患者，术后随访患者恢复良好，未见肿瘤复发。 2016年，当时54岁的张先生因心脏瓣膜病、心力衰竭、心功能III级、冠心病，患者同时合并肺炎、胸腔积液、肺动脉高压住到了我院心脏科，住院期间“咳嗽、咳痰、呼吸困难1周”请耳鼻咽喉科会诊。

　　纤维喉镜检查，医生发现患者右侧下咽梨状窝处有一个巨大肿物，肿物基底不能窥及，堵塞声门，影响呼吸，患者时刻有喉梗阻、窒息死亡的风险。由于病情危急复杂，耳鼻喉喉科陶树东主任详细了解病情制定了初步治疗方案：首先要确保患者呼吸道通畅，避免因巨大肿物堵塞声门造成窒息死亡；第二、肿物性质恶性可能性极大，需要病理确诊；第三、患者病情特殊危重，治疗上不能一概而论，需要个性化制定方案，总体原则就是保证病人获得优化的治疗。在陶主任的带领下，医生们首先为患者成功施行气管切开术，确保呼吸道畅，避免随时可能出现的窒息死亡。同时，对下咽肿物取活检送病理，病理结果确诊为恶性肿瘤：鳞状细胞癌。但接下来的第三步比较棘手，对于下咽癌经典的治疗方案，一般选择是颈外入路手术切除，术后辅助放疗、化疗的综合治疗，但该患者患瓣膜性心脏病，曾行二尖瓣换瓣手术，目前肺动脉高压同时合并高血压、冠心病、糖尿病、肺炎、胸腔积液等多种严重合并症，平静状态下维持正常生理活动尚且堪忧，更难耐受手术、放疗、化疗的治疗。但如果放弃治疗，患者的状态必然越来越差，很快会衰竭死亡。病人及家属的治疗愿望明确并迫切。为了让患者获得优化的治疗。肿瘤治疗前先由心脏科医生给予胸腔积液穿刺引流、抗炎、减轻心脏负荷等治疗，大程度稳定患者的全身状况。同时，陶主任考虑目前患者下咽肿瘤巨大且边界欠清晰，手术不易切除，此类外生性鳞癌对铂类化疗药物敏感性较好，诱导化疗可缩小肿瘤体积，精确手术范围，因此，首先给予患者诱导化疗，为微创手术创造有利条件。令人欣慰的是诱导化疗第二周期后肿瘤果然如预期所料大范围缩小，此时肿瘤边界更清晰，手术术式的选择上更为从容，而再行第三周期化疗后，肿瘤没有缩小，提示诱导化疗对肿瘤的作用已不大，正是手术的适合时机。 于是，陶主任为病人进行了“经口支撑喉镜下等离子射频下咽肿瘤切除手术”，术前再次请心脏科、CCU、麻醉科等相关科室进行了多学科会诊(MDT)。患者属高危麻醉风险，麻醉科积极评估，充分准备，为该患者准备了适合的佳麻醉方案，同时心脏科在术中保驾护航，准备了ECOM等相关设备，以应对术中、术后心、肺危机可能。手术最终顺利完成，患者也平稳度过围手术期。术后1周即可进食，术后3个月辅助放疗后拔除气管套管，术后1年复查未见肿瘤复发。该术式经口入路避免了颈外入路创伤大、时间长的缺点，等离子射频切除保证了肿瘤在安全范围内的彻底切除。

　　据陶树东主任介绍，下咽在头颈解剖中处于一个复杂而又重要的位置，下咽向前与喉相连接通向气管，向下延续为食管，向上则为口咽。下咽部位发生的恶性肿瘤可以侵及喉、食管及口咽，引起语言、呼吸及吞咽功能的异常，甚至导致这些功能丧失。

诱导化疗前

诱导化疗+微创手术后

　　其治疗方法包括：手术、放射治疗、同步放化疗、诱导化疗等，手术治疗在其中占有重要地位，其经典的术式为喉、下咽全切除或喉全切除和下咽部分切除术，以及近年逐渐流行的喉、下咽部分切除术等。在过去的数十年中，经口手术(transoral surgery，TOS)因其微创及喉功能保留等方面的优势越来越得到临床的重视。至今相关研究数据均证实经过合理筛选的患者，行TOS或TOS结合颈淋巴清扫术及术前化疗、术后放疗治疗下咽癌的预后与传统手术疗效基本相当，但在器官功能保留率、并发症发生率以及术后生存质量等方面均具备一定的优势。 随着临床技术及设备的进展，低温等离子射频消融刀的出现带来了一场手术革命。因其工作温度低、热损伤小，且集消融、切割、止血、分离和冲洗等功能于一体，能在很大程度上保证术野的清晰，刀头可调节角度，有助于降低手术操作难度并缩短手术的时间，亦可减小组织的热损伤和术后反应，缩短术后恢复时间，已成为经口内镜下微创手术的重要工具。目前我院进行该手术均取得良好治疗效果。

　　(刘磊、郝凯飞)