津社保【2014】164号

　　各分中心、医保结算中心及各有关单位：

　　现将《市人力社保局关于明确生育保险支付标准有关问题的通知》(津人社局发【2014】68号)文件转发给你们，并就经办工作通知如下，请一并遵照执行。

　　一、转诊转院

　　(一)参保人员(指城镇职工和城乡居民，下同)在本市生育住院期间，出现以下情况可办理转诊转院：

　　1、转院分娩

　　参保人员因特殊情况需要转往本市其它定点医院分娩的，在转出医院发生的与生育相关的医疗费用，按照政策规定予以报销。

　　2、继续治疗

　　参保人员出现分娩期并发症在分娩后因医疗技术原因需转往同级或以上级别医院继续治疗的，在转出、转入医院发生的医疗费用，按照政策规定的相应标准分别予以报销。

　　城乡居民上述符合支付范围的转诊转院医疗费用与分娩期出现的各种并发症所发生的医疗费用合并计算，最高支付限额按照居民医保制度有关规定执行。

　　(二)参保人员因上述原因转诊转院的，可委托他人携带以下材料到参保所属分中心办理转诊转院登记手续：

　　1、参保人社保卡；

　　2、由转出医院负责开具的《天津市生育保险转诊转院登记表》(津社保生登字4号表)；

　　3、代办人身份证。

　　转诊转院登记手续办理完成后参保人即可按照现行有关规定再次办理住院登记手续。

　　二、分娩期并发症

　　分娩期并发症是指在生育住院期间，分娩期出现的下列情况：

　　1、子宫破裂。

　　2、羊水栓塞。

　　3、产后出血大于500毫升且需输血急救者。

　　4、会阴Ⅲ度及复杂裂伤缝合术的。

　　5、合并严重内科疾病：

　　(1)合并心脏病伴心功能不全；

　　(2)合并急性肝炎或慢性肝炎活动期、急性脂肪肝；

　　(3)合并高血压伴先兆子痫、子痫；

　　(4)合并重度贫血(血红蛋白低于6g/dl)；

　　(5)合并血小板减少(血小板计数小于5万/mm3)；

　　(6)合并甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低；

　　(7)合并肾脏疾病伴肾功能不全。

　　参保人员分娩期合并严重内科疾病的，其一次生育分娩住院医疗费用不划分治疗用途与时间，统一由生育保险基金按照基本医疗保险规定的住院报销比例审核支付，其中B类诊疗项目和乙类药品不设个人增付比例。

　　三、其他情况

　　参保人员生育期间(分娩期除外)发生并发症的，其门诊或住院医疗费用按照本市基本医疗保险规定，由医疗保险基金支付。

　　四、衔接问题

　　(一)参保人员跨年度发生生育保险医疗费的，按照以下规定执行：

　　1、门诊医疗费：按照其医疗费发生时间所对应的参保年度支付标准享受生育医疗待遇；

　　2、住院医疗费：

　　(1)当年度办理了住院登记并生育分娩的，不计出院时间，均按照当年度标准享受待遇。

　　(2)当年度办理住院登记、次年度生育分娩的，如果同时办理了次年度参保缴费手续，则按照次年度标准享受待遇；如果未办理次年度参保缴费手续，则按照当年度标准享受待遇。

　　(二)参保人员跨年度住院期间发生分娩期并发症的，根据住院时间和参保缴费情况，分别按照两个年度的规定享受待遇；次年度发生的住院费用依据定点医院或参保人申请，符合支付范围的予以调整补支付。

　　本通知自2015年1月1日(含1月1日)起施行。

                                                                                                                      　　2014年12月11日

　                                                                                                                      　(此件依申请公开)