津社保〔2013〕137号

　　各处室、各分中心、医保结算中心、档案馆、各定点医疗机构：

　　为进一步遏制医疗保险门诊联网结算中各种违规骗保行为，维护医保基金安全，优化医疗环境，按照市人力社保局和市社保中心整体工作部署，我市陆续开发了门诊联网筛查审核、信息共享事前预警、医保智能审核及实名诊疗系统。为稳妥推进四套系统平稳衔接及有效运行，现对软件上线及相关程序调整后有关工作安排提出如下经办意见。

　　一、系统功能

　　(一)事前预警

　　门诊联网信息共享事前预警软件，是通过医疗机构与社保中心数据库的网络连接，通过相应的软件接口，医生工作站通过插入电子密钥获取社保中心端信息。信息传输流程包括两个方面，一是患者就诊信息的传输。患者在医院端刷卡结算，信息实时传输到社保中心数据库；医生工作站接诊时，首先调取患者挂号信息，通过信息平台实时获取患者在中心端数据库内三个月的就诊信息，包括既往就诊医院、接诊医师、诊疗项目、住院记录、门特病登记、开具的药品名称、数量、当前剩余的药品名称及数量等。二是医生或医院医保服务数据传输。医院每日从社保中心端数据库下载前一日或既往本院医保服务信息数据，包括诊疗人数、人次、医疗费、药品费、检查费、治疗费、协议考核指标执行情况，自动与协议指标相比对，以图表形式直观呈现。

　　门诊就诊信息共享平台功能。一是患者就医信息共享功能。医生开具处方前点击患者挂号信息，系统自动弹出门诊就诊信息共享事前预警界面，将参保患者3个月内的历次就诊情况呈现给医生，包括当时开具的药品名称、数量、当前剩余的药品名称及数量，同时对于重复就医、过度开药等重点关注人员以红灯闪烁形式预警提示，提示医生结合历史就诊信息，合理合规开具处方。二是医保协议管理指标信息共享功能。就是将医疗机构(包含医师)的医保指标运行数据进行下载，并提供分析功能，与筛查审核及实时监控系统的紧密链接。医疗机构可以实时查询协议指标运行情况，包括医院内部各个医师、各个科室及全院的指标运行情况，并以图表形式直观显现，超过协议指标的即时预警。

　　信息共享事前预警系统功能特点。一是事前预警，将风险控制在发生之前。二是即时传输，实时获取中心端数据库信息。三是操作方便，共享窗口弹出式设计，节约浏览时间。四是功能扩展，信息共享平台可以将不同的医保管理内容在平台上实现，如医师库、药品库、材料库等等各种备案信息。五是安全保障，系统采用密钥进行系统登陆和传输数据加密。

　　(二)筛查审核

　　结合事前预警系统上线运行，分中心端同步实行共享平台的智能审核模式，将原筛查审核功能进行相应完善调整，包括对医疗机构和医师实行按协议指标自动审核模式。对参保患者原筛查审核退费模式不变。

　　对定点机构按不同科室分别设置不同的筛查审核指标，主要包括药品日均费用、人日均药品费用、贵重药品比例，作为筛查审核评价的核心指标。计算机系统按规定时间自动统计医师、医院和药店医疗费用的整体情况。将筛查审核每月建议拒付(医院和医师筛查)提示功能调整为超协议指标按月自动拒付功能，包括超药品日均费用拒付、超人药品日均费用拒付、超贵重药品比例拒付，对于每月同时存在医院拒付和医师拒付的，取较大值作为当月拒付金额，拒付数据在当月单家汇总表中体现。

　　(三)人工智能审核

　　分中心及结算中心应结合使用事前预警及“模拟人工智能技术”等信息技术手段，结合医疗保险协议等有关规定，对定点机构及医师的诊疗费用实行智能审核与人工审核相结合的手段，对预警提示信息进行重点审核，对违规金额进行拒付并说明拒付理由。

　　二、软件实施

　　(一)事前预警平台软件启动

　　1、医院申请

　　定点医疗机构向辖区分中心申请安装信息共享预警平台，填写《机构启动医保信息共享预警平台申请表》(附件1)、《医保信息共享预警平台医师密钥申请表》(附件2)、《医保信息共享预警平台医师密钥申请明细表》(附件3)，签字盖章后同电子版一并报送至辖区分中心。

　　2、分中心审核

　　分中心受理定点医疗机构申报表，在系统内核对申报信息，附件1签字盖章，将附件1的纸介材料及电子版汇总表报市中心业务部门。附件2、附件3的材料由分中心留存。

　　3、制定启动计划

　　市中心业务部门汇总后转交局信息中心，局信息中心会同软件公司制定软件安装计划。

　　(二)安装共享平台软件

　　1、安装信息共享平台软件

　　定点医疗机构安装共享平台事前预警软件，指定专门信息管理员，系统内建立信息管理员用户，信息部门制发医保管理人员密钥并分配管理权限，确保管理员能够登陆系统。

　　2、培训

　　分中心集中组织辖区定点机构管理人员进行业务培训。软件公司配合制作操作手册，对定点机构信息管理员及医师等进行操作培训。

　　(三)标准化信息维护

　　1、建立标准化信息数据库

　　医保信息系统实行标准化管理，包括科室标准化(附件4)；医师行政职务信息标准化(附件5)；医师执业范围标准化(附件6)；医师专业技术职务标准化(附件7)。标准化信息由市中心统一维护，医疗机构可通过医保平台从中心端下载。

　　2、定点医疗机构标准化信息维护

　　定点医疗机构医保管理人员登陆信息共享预警平台系统，按照中心统一规定对定点机构基础信息进行标准化维护。定点医疗机构需将本医疗机构开设科室等与标准信息表一一对应，在刷卡上传时，如涉及标准化信息内容，需按标准上传，如上传内容不符合标准的，上传失败。

　　3、密钥制作

　　定点机构管理人员按照标准化格式在信息共享预警平台系统内维护医师基本信息，填写《医保信息共享平台密钥医师备案表》(格式同附件2)，为医师或药师制作密钥，保存后将密钥备案表上传至辖区分中心，密钥功能自动生效。市中心及分中心可查询定点医疗机构及医师密钥信息。

　　4、发放密钥

　　定点医疗机构打印《医保信息共享平台医师密钥备案表》，发放密钥，医师签收。备案表由定点机构留存备查。

　　(四)实施计划

　　按照社保中心工作部署，全部定点医疗机构应于年底前施行事前预警系统。根据智能审核软件测试情况，逐步实施智能审核。

　　三、医院端操作

　　(一)医师工作站

　　医师调取就诊患者挂号信息，系统显示患者既往3个月内就诊信息，门诊和住院信息。预警提示仍开具处方的，系统自动统计预警费用，对违规费用拒付到相应责任医师。

　　(二)医院管理

　　医院端每天从中心端下载本院医疗费数据，包括医疗费、药品费、检查费、治疗费、材料费等，数据分析包括每月协议指标运行情况、月份内日趋势等项目，对于超指标的做重点提示。

　　(三)调整支付申请

　　定点医疗机构对审核结果存在异议的，从共享平台网上提出调整支付申请，并提出相应理由。

　　四、分中心端操作

　　结合筛查审核、信息共享及智能审核系统，调整完善门诊联网审核模式。设置门诊联网自动审核、筛查审核及预警平台审核汇总，包括三步审核、二级汇总。

　　(一)自动审核

　　患者在医院端就诊后费用上传数据系统即时自动审核通过。

　　(二)筛查审核

　　1、超筛查指标自动拒付

　　每月超协议指标系统自动拒付，拒付数据在单家汇总表中体现。

　　2、筛查拒付调整支付

　　医院对上月的自动拒付医疗费在3个月之内提出调整支付申请，阐述超出指标的具体原因，提出申请支付的理由，上传至分中心。分中心每月在筛查审核界面对医院上传的自动拒付申请进行调整支付审核工作。经过初审、复核、科长审核、分管主任审核，确定调整支付结果。市中心业务处室设查询权限。市中心业务处室每季度末月中旬召开联审例会，着重解决分中心提交的疑难案例。调整结果在单家汇总后返回到医院端。调整支付数据在单家医院汇总表中体现。

　　住院医疗费调整支付办法另行制定。

　　(三)预警平台审核汇总

　　分中心利用预警审核平台，对预警提示信息每天重点审核。

　　1、分中心初审

　　以医师为重点进行审核，重点审核预警信息，未预警信息不显示。系统在初审界面展现如下信息：医院名称、医院类别、疑点数、审核数、违规医师数、拒付金额、拒付数、拒付率、接诊人次、接诊金额、提示后仍开处方率、提示后仍开处方金额、使用率、深度使用率、月次均费用、提示率、控制违规次数、控制违规金额。

　　医师姓名、疑点数、审核数、违规医师数、拒付金额、拒付数、拒付率、接诊人次、接诊金额、提示后仍开处方率、提示后仍开处方金额、使用率、深度使用率、月次均费用、提示率、控制违规次数、控制违规金额。以上项目做为审核人员概要分析的基本依据。

　　在审核人员锁定某医师后，针对该医师进行详细审核，系统提示违规人员基本情况、近期的处方情况及处方明细情况。审核人员对违规费用明细拒付操作，处方明细上的拒付金额依据费用明细汇总。

　　2、分中心复核

　　复核人员可以选择查看拒付记录，有修改拒付结果的权利，保留初审结果。系统具有批量复核功能。

　　3、分中心复核汇总

　　复核完成后，分中心按月操作复核汇总，汇总信息包括医院名称、级别、拒付金额、拒付数、拒付率、疑点数、涉及医师数、接诊人数、发生金额等。

　　4、调整支付

　　医院对上月的预警平台审核拒付的医疗费在3个月之内提出调整支付申请，上传至分中心预警审核平台。分中心经过初审、复核、科长审核、分管主任审核。经市中心批准后可进行单家汇总。

　　(四)支付系统单家汇总

　　分中心完成预警平台审核汇总操作后，方能进行支付系统单家汇总。单家汇总表中增加筛查拒付金额、预警拒付金额、调整支付金额。医院端可以下载拒付明细。

　　(五)统计查询功能

　　分中心可以统计查询本辖区内各定点医疗机构的审核拒付信息、筛查审核信息、预警提示信息等。为分中心辖区监管、指标分配、协议考核等提供参考依据。

　　五、权限调整及分配

　　(一)医院端权限分配

　　定点医疗机构审核平台权限，包括管理员、医保科、院长、科室主任、医师、药师等不同权限。权限分配应遵循相互制约、信息安全原则，经主管领导审批后，网上向社保分中心备案。

　　(二)中心端权限分配

　　中心端权限分配包括管理人员、业务指导和业务操作等，权限分配应遵循相互制约、规避风险和初审复核相分离的原则。

　　六、绩效考核

　　定点医疗机构对门诊联网信息共享平台预警系统使用情况纳入日常协议管理及年度协议考核，具体考核指标施行数据化，并纳入协议。

　　分中心及结算中心联网审核工作纳入年度绩效考核，具体指标量化并纳入系统管理。

　　本意见自下发之日起执行。

　　2013年7月26日

　　(此件主动公开)

　　天津市社会保险基金管理中心办公室2013年8月5日印发