刚刚过去的2014年可谓是天津医保改革发展关键一年，面对基金收支有史以来最大压力，刚性医疗费用的上涨趋势，防不胜防的欺诈骗保，以及来自社会各方压力，天津医保坚持“合理控费、精细管理、社会化服务”理念，在改革上下功夫，充分发挥市场配置资源的决定性作用，广谋众议、运筹帷幄、砥砺前行，经过一年艰苦努力，终于又见到了“一村的柳暗花明”。

　　本期医保专刊是2015年的第一期，按照往年的惯例，我们对2014年的全市医保工作做一回顾，用其中六件大事来盘点我市过去一年的医疗保险工作，与广大读者分享天津医保的成长之路。

　　大病保险利惠百姓

　　【新闻背景】在全国范围建立居民大病保险工作，是国家做出的一项重要决策，是新一轮医药卫生体制改革的重点工作，是解决群众“看病贵”问题的兜底制度。4月23日，天津市政府发布《天津市城乡居民大病保险办法》，规定从今年7月1日正式实施，同时市政府通过招标采购的方式，确定了4家保险公司承保大病保险。

　　【大事回顾】天津市大病保险的运作方式采取“政府购买、联合经办、风险均担”，市人力社保局委托阳光人寿、人保健康、中国人寿、光大永明四家商业保险联合经办，并设立“天津市城乡居民大病保险服务中心”，作为大病保险经办服务机构，四家承保保险公司独立核算，自负盈亏。

　　大病保险实行全市统筹，保险资金从居民基本医疗保险基金划拨筹集。参保人员住院(含门诊特定疾病)治疗，符合医保政策范围内个人负担2万元到30万元的医疗费用享受报销，最高报销比例达到70%。

　　同时，参保人员大病医疗费用实行联网结算，个人只需承担应由本人负担的费用。对纳入城乡医疗救助范围的民政优抚、低保、特殊困难、重度残疾等困难群体人员，依次按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助的顺序结算医疗费用。在扩大政策待遇的同时，极大地方便了百姓。

　　【实施成效】截至2014年年底，全市已有8463人享受到大病保险政策，医保支付5305万元。

　　筹资调标保障基金

　　【新闻背景】截至2014年年底，医疗保险总参保人数达到1023万人，超额完成了全年参保1005万人的目标，其中职工医保509万人，居民医保514万人。在参保人数稳步增长的同时，天津医保也出现了13年以来最大的基金压力，为了维持基金的收支平衡，增强社会保险基金的保障能力，2014年，我市分别对下一年度居民医保的筹资标准和职工社保的缴费费率进行了调整，以促进制度的可持续发展。

　　【大事回顾】一方面提高居民医保2015年筹资标准，人均筹资标准由600元提高到760元，其中个人缴费由80元提高到90元，政府补助由520元提高670元；另一方面提高职工医保费率，从2015年起，企事业单位费率由10%调整为11%，公务员和参公管理单位由9%调整为11%，困难企业和城镇个人由7.3%调整为8%。

　　【实施成效】经过一年的艰苦努力，全年扩面征缴目标实现了预期，当期基金实现了收支平衡且略有结余，基金压力暂时放缓。

　　总额预算保驾护航

　　【新闻背景】2013年度，统筹基金收入120.42亿元，支出135.05亿元，基金负担率达到了112%，为破解基金收支难题，加强基本医疗保险基金管理，确保医保制度的健康可持续发展，5月12日，市人力社保局与市财政、卫生联合印发《天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法》，开始在全市推行医保基金总额控制。

　　【大事回顾】医保基金总额管理办法是对我市医保支付制度乃至管理方式的一次重大调整。其核心是预算公开透明，分配科学合理，用精细化的指标实现医保的成本管理，通过“结余全部留用、超支有限分担”的调控措施，引导医疗机构转变发展模式，强化内部成本管理，控制医疗费用过快增长，达到基金收支平衡、减轻参保人员个人负担的目的。

　　基金总额管理关键的三个环节就是基金分配、指标考核和年底清算。在基金分配方面，我市结合九大因素，将1243家定点医疗机构分为39类，按照三年医保数据分别占30%、30%、40%的比例计算加权平均值，分配指标。指标考核方面，重点对药占比、次均费用、人次人头比、参保人员负担水平以及患者满意度等指标进行考核，并将考核结果作为与各定点服务机构年度基金清算的主要参考。年底清算方面，采取“结余全部留用、超支有限分担”的原则，医疗机构通过控制服务成本实现的结余全部留用；超支5%以内、5%至10%之间、10%至15%之间的，基金分别分担30%、20%、10%，超支15%以上的，基金不再分担。

　　【实施成效】实施总额预算管理以来，医保控费成果显著，各项医疗保险支出增幅下降明显，其中住院增幅为4.2%，比上年下降了7个百分点；门特病增幅为14.8%,比上年下降了3.8个百分点。

　　专项检查精确打击

　　【新闻背景】为规范就医诊疗行为、加强医保监督管理，在市人力社保局、市卫生局、市食药监局达成共同控制医疗费用不合理增长和严厉打击各种欺诈骗保行为共识的基础上，年初，市人力社保局制发了《2014年度全市医保定点服务机构专项监督检查工作方案》，在全市范围内对定点医疗机构和定点零售药店全面开展专项监督检查。

　　【大事回顾】此次专项检查工作，各区县人力社保局、市社保中心及分中心齐上阵，同时还联合市卫生局、市食药监局和其他相关职能部门一同开展。专项检查行动并没有采取拉网、扫街式的检查，而是紧紧依托医保实时监控系统对全市定点服务机构费用情况进行海量数据筛查分析，有针对性地对费用异常增长的138家定点医疗机构和94家定点零售药店进行实地检查，做到了精准定位、精确打击。

　　【实施成效】一年来，先后约谈了440家定点服务机构、立案查处254家定点服务机构；对412名医保服务医师(药师)提出警示，依法处理116名医保服务医师(药师)；累计追回基金1055.54万元，处罚448.04万元，避免基金损失近2亿元，有效地保护了医保基金安全，维护了百姓权益，使就医诊疗行为更趋规范。

　　药品代码数字管理

　　【新闻背景】历经一年研究，一年转化，一年信息采集，2014年9月10日，天津市社会保险药品分类与代码管理系统正式上线运行，至此天津市社会保险药品有了自己的“数字身份证”，天津医保信息管理步入了数字化、标准化的新纪元。

　　【大事回顾】早在2011年，天津就着手以药品目录为突破口，由市医疗保险研究会专门设立课题研究药品目录代码管理，加快医保标准化建设；2012年，按人社部要求，开始课题研究成果转化，开发“天津市社会保险药品分类与代码管理系统”；2013年，市人力社保局发布92号文件，正式启动药品代码管理工作，通过管理系统开始采集药品信息；2014年8月，市人力社保局《关于实行社会保险药品目录代码管理的通知》的发布，标志着药品分类代码管理系统正式上线，首批上线异名库内药品品规6433条。截至目前共采集2323家药品企业信息，审核通过并上线运行异名库内药品品规7252条。同时，系统内还收录了近3万条自费药品信息。

　　【实施成效】药品代码管理是医疗保险标准化管理的重要部分，为以后医疗保险宏观决策、数据分析、监督检查以及国家推行的异地就医结算提供支持。医疗保险标准化是数据整理分类的过程，通过药品代码管理，进一步提高了数据质量，提升了管理水平，真正意义上实现了信息管理的精细化、制度化、体系化。

　　网媒宣传服务公众

　　【新闻背景】随着网络时代的到来和移动互联的迅猛发展,信息的传播与交流方式都发生了巨大的变化,单纯依靠传统的纸介媒体已经不足以满足医保宣传工作的需要。因此2014年，相继开发上线“天津医保”手机APP和“天津医保”微信公共服务订阅号两大网媒宣传平台。

　　【大事回顾】为了更好地实现医保公共服务职能，实现医保管理和便民服务的融合。2014年4月，市人力社保局开发“天津医保”手机客户端(APP)软件，并上线使用。此款APP包括政策法规、医师药师、医保定点、医保目录、相关服务五大板块，其内容集合全市3万余名医师、药师，1300余家定点医院、药店，10718条医保药品及诊疗项目的详细信息，并围绕这些信息的大众应用开发了很多便民设计。不仅方便了参保人员的就医购药、政策查询，还将成为天津医保点对点监管的重要平台和渠道。5月，市医疗保险研究会在微信公众平台上开通了“天津医保”微信公众订阅号。通过医保专刊、医保通告、医保公开课、医保新动态等栏目，将天津医保惠民政策和新动态，以快捷的形式传递给百姓。

　　【实施成效】自两大网媒宣传平台上线后，已有近万人使用和关注“天津医保”，移动终端带动了纸媒和网媒的宣传，已成为天津医保宣传的新媒介。