一、对医疗保险发展阶段的基本认识

　　任何事物都有其发生、发展和演变的过程。而不同的发展阶段，其面临形势不同，主要任务不同，发展理念也不同。观察天津医疗保险的发展历程，当前的发展状态、发展环境以及社会对医疗保险的需求，已经与2001年起步时期有了显著的差异，可以说天津医疗保险已经进入了一个新的发展阶段。经过分析可以看出，与全国绝大多数地区一样，天津市医疗保险制度建立的主要背景是国企改革的不断深化、社会保障制度的缺失和后来的城乡一体化发展。主要任务是加大统筹力度、提高统筹层次、增强保障能力、提高保障水平，因此筹资和扩面是当时发展的主题。主要理念是不断把统筹结合的现代保险模式运用到不同群体的保障上，在此期间，天津逐一破解了不同群体的保障问题，政策板块化问题，塘沽区、开发区医保制度与全市并轨问题，城乡医疗保障的整合问题。实现了制度统筹、市级统筹和城乡统筹，建立了较为完整的经办体系和信息化网络。其间制度的发展也经历了起步、延伸和完善三个小的阶段。

　　从2009年开始，与全国所有地区一样，天津医疗保险发展的主要背景变成了医药卫生体制改革。主要任务是实现基金的收支平衡。我们发现，医药卫生体制改革越深入，医保基金这一资源的稀缺性越突出，各方面对基础性管理工作的需求越大，工作层面越向外围扩展，外部人群参与的趋势越明显。其根本原因在于，随着制度建设接近饱和，基金增长也接近瓶颈，而在就医人群接近全社会人口总值之后，医疗需求开始井喷式释放，其就医行为的多样性、诊疗行为的专业性、以及两者交织之后的复杂性，对行政式的医保管理和垄断经营的医疗体系均提出了严峻挑战，很多制度和政策的正当性正在不断受到质疑和冲击。能否运用社会治理的理念和手段，还原医疗保险的社会领域属性就变的非常敏感而关键。

　　基于此，我有三点认识。第一点，是从供需角度说，医疗保险的发展是否可以概括为三个大的阶段，也就是供需关系建立期、供需关系紧张期和供需关系平衡期。三期发展的主线是资金，所谓供需关系建立是指筹资和待遇支付制度架构的搭建；供需关系紧张是指筹资和待遇支付的矛盾加剧，基金收支出现不平衡状态；而供需关系平衡则是指通过治理体系的完善，使维系供需关系的制度得以稳固，筹资和待遇支付的矛盾缓解到可以接受的程度，基金收支基本平衡。第二点，在不同发展阶段，医疗保险的内外部特征并不相同，其综合效应影响着医疗保险的发展走势，所以我们不能试图跨阶段发展，任何不符合阶段特征的做法都会延缓我们的发展进程，增加我们的发展成本。第三点，在阶段转换的过程中，需要迅速更新发展理念，如果我们不能把握好阶段性的主要任务和特征，很多事情都会变的非常棘手；如果没有能被各方普遍接受的指导思想，很容易在小问题上打转，迷失前进的方向。即使有相对明确的目标，也会被各种横生的枝节轻易打断前进的步伐。

　　二、对医疗保险治理现状的初步认识

　　目前阶段，天津的主要任务是实现基金平衡。但我认为基金不平衡只是问题的表象，医患保三方的定位不准才是问题的实质，说到底是各自主体地位的问题。人们一般认为，保方是参保者的利益代表，于是采取普遍接受行政管理的理念，也基本采取行政管理的方式。也就是说，政府以其行政强制力实现了医疗保险所需的筹资，并且自然的以行政强制力管理医疗保险的支付。实践证明，行政强制力在第一阶段是极其有效的。但事实也一再告诉我们，目前阶段的各种矛盾也在源源不断的聚集到政府身上，在新一轮医药卫生体制改革的形势下，医疗保险毫不意外的成为各方关注的焦点，各种矛盾集中交汇，各种需求层出不穷，在整个医药卫生体制中医疗保险已成为孤舟独桨，处境十分艰难。当然这其中有医疗卫生体系的问题，但行政管理方式也让政府的责任越背越重。中国医疗保险研究会会长王东进在2006年就提出过政府在社会保险中的责任是有限责任，不是无限责任，否则就会把保险办成福利。现在理解这句话，这其中既包括资金的责任，也包括管理的责任。

　　在资金方面，我们现在的所谓支付制度依然是资金拨付，而资金拨付依然是财政预算拨款式的划拨。支付制度要求的所谓的协商谈判、购买服务根本就没有实现。我们习惯于以基金之需代替患者之需，以基金规模代替供应规模。实际上医院所有的收入并不全部来自医保，财政就更少，而患者也有自费部分。在管理方面，我们所有协议指标的一再细化，同样是基于行政管控模式的行为导向。这些从基金利益出发的指标下达到医院之后，就形成了医院管理的准则、医生治疗的准则和患者就医的准则。而事实是面对这些指标，医院、医生和患者都在以各种手段试图绕开指标的限制，逃避指标背后的行政管理。

　　行政管理的基本前提是资源独占，实现的方式是管制和服从，行政主体利益代表了所有主体的利益。如果说医保基金完全来自政府财政资金，医院收入完全来自于医保支付，那这种定位是不错的。但事实并非如此。也就是说，权利并非来自一方。权利的来源不同，主体的利益就不同，实现利益的方式不是基于单一行政管理下的执行。相反，社会化治理是不取代任何一方的基本角色利益，也并不以一方的利益导向为所有各方的利益导向和行为导向。行政管理是基于组织内部，注重的是效率，其作用的机制是管制和服从。社会治理是基于组织之间，更重公平，其作用的机制是博弈。事实不断告诉我们，以组织内部的管制和服从去解决组织之间的协调运转，其成本可能会更高。

　　面对当前阶段的主要任务，我们需要改变以行政治理取代社会治理的现状，寻找一种从目前单一的行政管理向多元的社会治理转换的办法和途径。基于社会治理理念，医保应是一个大的平台，开放才是医保治理结构的基本价值取向，以资金的力量建立各方博弈的规则，实现医保基金对其他资金的引导和撬动，并为各方在博弈中实现各自利益提供基本的服务性支持，我认为，这才应当是未来医保管理的方向。

　　认识三：对医疗保险支付制度的再认识

　　当前阶段，天津选择了用加快支付制度改革，来栓住快速扩张的医疗机构和快速增长的医疗费用。我认为要真正落实社会治理下的支付制度改革，而非行政管控下的支付制度改革，需要澄清两点认识。

　　一是初次分配和二次分配的关系。医疗保险是社会医疗资源分配的一种方式，总体上类似税收后的财政支出，属于二次分配。但是在患者的一次就医过程中，初次分配和二次分配同时存在，更兼有医院药品采购等医药市场交易行为，也应该归属初次分配范畴。二次分配强调的是公平，初次分配强调的是效率。为此处理好初次分配和二次分配是落实支付制度改革的关键。支付制度的第一层要义是实现筹资水平和报销水平的宏观对应，这里主要应该发挥二次分配的规则和功能。第二层要义是调控医疗市场的交易行为，主要发挥初次分配的规则和功能。

　　二是报销比例和交易价格的关系。医院经过定点，患者通过缴费，就具备了在医疗保险框架下交易的资格，并没有确定事实上的交易关系。在实际的交易过程中，有两个非常关键的因素，就是报销比例和医疗服务医疗产品的交易价格。我们认为，报销比例只是政策规定名义待遇，或说是名义权利；而真正的待遇或说权利的实现要靠支付制度。而支付制度又受到相关服务和产品价格的影响。

　　现实中存在三个方面的误区。一方面是用报销比例替代了交易价格。从医院角度看，如果按照名义待遇计算，各家医院只要提供了“三目”内的服务，就可以按照名义待遇计算其应得的回报。实际交易并不是这样，不同级别的医疗服务有差异，同级别的医疗服务同样也有差异。这种差异在支付上，统统都被参保人的名义待遇抹平了。从患者角度看，在实际的就医中，患者也会在同一价格下去找更好的服务，患者的最大利益就是高级别的医院、高质量的医疗，至于服务是否高质量还在其次。实际上拉开不同级别医院的报销比例的做法，也是用参保者名义待遇替代价格的做法。另一方面是真正的产品和服务价格都是政府管制定价，而且长期不变，药品价格也好，诊疗项目价格也好，均是如此。这样的价格不会起到市场的调节作用，这就导致医疗市场更多的被报销比例所调节。第三方面是在交易过程中，资金的支付是以医疗服务的交付为前提条件的，而医疗服务交付的是以患者评价为基础的，医保经办机构评价没依据，患者评价又没有足够的信息。因为卫生部门对医院的行政垄断加上医院本身的技术垄断，让经办机构和患者都处于信息的劣势地位。信息不对称造成了患者和基金诸多权益被侵害。在此情形下，我们只能或被迫依赖经办协议指标，试图以行政式管控来改变甚至取代医疗行为和患者就医行为。

　　目前的支付制度采取的总额控制管理的阶段，以类似财政预算的方式计划性的实现与筹资相平衡，同时实现在医疗机构之间的分配。

　　认识四：对医疗保险风险中确定性的重新认识

　　医疗保险建立的基本前提是患者就医过程中产生的资金风险。医疗保险防范风险的基本理念是增加风险中的确定性。在医疗保险发展的第一阶段，通过共济互助，将个体医疗费用的风险与全社会经济发展水平、政府财政收入和个体居民可支配收入的增长挂钩，增强费用来源的确定性。

　　在医疗保险发展的第二阶段，支出领域的风险则完全不同，影响医疗费用的不确定性因素很多，生活方式不确定，健康状况预期的不确定，就医不确定，就医成本不确定性，医疗行为不确定性，治疗效果不确定性，复发几率的不确定性，等等。住院方面，虽然大病的发病率相对固定，但医疗费用发生的多少很不确定，门诊的医疗费用虽然相对确定，但分散就医的模式，使得门诊医疗交易具有很大的不确定性。在此之外，垄断导致的信息不对称更加剧了不确定性。这些不确定因素为医疗保险领域的各种侵权行为提供了天然的屏障，抗生素滥用就是个典型的例子。为了增加确定性，实现风险可控，医保部门普遍采取“三目两定”的办法。但是“三目”也好，“两定”也好，重准入轻管理的现状本身也造成了诸多不确定因素。

　　增强确定性应该着眼于“三目两定一结算”。就三目而言，其实不同病种的用药结构不同，用药结构中的基础用药不同，检查的方式和方法也不同。医保应当着眼于这些工作的细化，并向患者公开这些信息，而不是把精细化的方向盯在协议指标上。就两定而言，定点机构的所在区域，当地的人口数量和健康层次、医疗资源数量和层次、病种的层次和数量、治疗费用的大小及其占医保基金总数的比例，这些内容都应该成为医保关注的重点，予以评价，并向患者公开，以引导患者的就医行为。就结算而言，我认为目前有三点可行，一是实行总额预算；二是对慢病患者实行签约下的人头付费；三是加强数据的标准化。其中慢病患者的签约可以增加确定性，其本质是从就医选择权入手，降低就医的随意性，增加就医流向的确定性。如此医院可以更多的掌握确定的患者人群，医生可以更多的掌握病人的身体状况和病程的人群分布，给出更确定的治疗流程、更确定的治疗成本。