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研究进展报告
2015-09-29 11:41:43  来自:

    项  目

    项目来源

    方案版本号

    方案版本日期

  知情同意书版本号

  知情同意书版本日期

    伦理审查批件号

    主要研究者

  伦理审查批件有效期

  一、受试者信息

  ·合同研究总例数:

  ·已入组例数:

  ·完成观察例数:

  ·提前退出例数:

  ·严重不良事件例数:

  ·已报告的严重不良事件例数:

  二、研究进展情况

  ·研究阶段:口 研究尚未启动,口 正在招募受试者(尚未入组),口正在实施研究,       口 受试者的试验干预已经完成,口后期数据处理阶段

·是否存在影响研究进行的情况:口否,口是,请说明:

·是否存在与试验干预相关的、非预期的、严重不良事件:口是,口否

·研究风险是否超过预期:口是,口否

·是否存在影响研究风险与受益的任何新信息、新进展:口否,口是_请说明

·研究中是否存在影响受试者权益的问题:口否,口是,请说明

·严重不良事件或方案规定必须报告的重要医学事件已经及时报告:口不适用,口是,口否

三、其他

·是否申请延长伦理审查批件的有效期:口是,口否

  请人签字

  日 期

                年     月   日

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