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相关实验室/其他检查结果
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实验室/检查项目
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结果
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单位
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检查日期
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对结果的说明
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年 月 日
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年 月 日
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年 月 日
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年 月 日
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研究用药
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药物名称
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剂量/日
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给药途径
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首次用药日期
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用药中
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停药日期
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年 月 日
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口是，口否
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年 月 日
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年 月 日
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口是，口否
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年 月 日
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年 月 日
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口是，口否
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年 月 日
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年 月 日
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口是，口否
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年 月 日
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注1：如为设盲试验，是否紧急破盲：口是，口否一请在上述“药物名称”栏填写药物编号
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注2：如方案规定需调整研究用药剂量，请说明：
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伴随用药
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药物名称
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剂量/日
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给药途径
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首次用药日期
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用药中
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停药日期
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用药原因
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年 月 日
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口是，口否
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年 月 日
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年 月 日
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口是，口否
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年 月 日
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年 月 日
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口是，口否
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年 月 日
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可能与SAE有关的药物（如非药物因素导致SAE，此栏内容可不填）
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可能与SAE有关的药物名称
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该药物属于本临床试验的
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口研究用药（如果非盲/破盲：口试验药物，口对照药物）
口伴随用药
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该药物适应证
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首次用药至SAE发生的时间
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天（如果能够精确计算： 时 分）
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末次用药至SAE发生的时间
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天（如果能够精确计算： 时 分）
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SAE与研究用药的关系（因果关系）
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口无关，口可能无关，口可能有关，口很可能有关，口有关，口现有信息无法判断
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采取的措施
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口无，口调整研究用药剂量，口暂停研究用药，口停用研究用药，口停用伴随用药，口增加新的治疗药物，口应用非药物治疗，口延长住院时间，口修改方案/知情同意书
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转归
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口完全痊愈，口症状改善，口症状恶化，口痊愈，有后遗症，口症状无变化，口死亡
尸检：口否，口是（请附尸检报告）
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报告
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报告人签字
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本次报告日期
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年 月 日
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