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违背方案报告
2015-09-29 11:41:44  来自:

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    方案版本号

    方案版本日期

  知情同意书版本号

  知情同意书版本日期

    伦理审查批件号

    主要研究者

一、违背方案的情况

·纳入不符合纳入标准的受试者:口是,口否

·研究过程中,符合提前中止研究标准而没有让受试者退出:口是,口否

·给予受试者错误的治疗或不正确的剂量:口是,口否

·给予受试者方案禁用的合并用药:口是,口否

·任何偏离研究特定的程序或评估,从而对受试者的权益、安全和健康,或对研究结果产生显著影响的研究行为:口是,口否

·违背方案事件的描述:

二、违背方案的影响

·是否影响受试者的安全:口是,口否

·是否影响受试者的权益:口是,口否

·是否对研究结果产生显著影响:口是,口否

三、违背方案的处理措施

    申请人签字

    日期

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