一、一般信息

·    研究开始日期：

·   研究暂停/终止日期：

    二、受试者信息

·    合同研究总例数：

·    已入组例数：

·    完成观察例数：

·    提前退出例数：

·    严重不良事件例数：

     已报告的严重不良事件例数：

    三、暂停/终止研究的原因

    四、有序终止研究的程序

·    是否要求召回已完成研究的受试者进行随访：口是，口否

·    是否通知在研的受试者，研究已经提前终止：口是，口否，请说明：

·    在研受试者是否提前终止研究：口是，口否，请说明：

·    提前终止研究受试者的后续医疗与随访安排：口转入常规医疗，口有针对性的安排随访检查与后续治疗，请说明：