一、受试者信息

　　·合同研究总例数：

　　·已入组例数：

　　·完成观察例数：

　　·提前退出例数：

　　·严重不良事件例数：

　　·已报告的严重不良事件例数：

　　二、研究情况

　　·研究开始日期：

　　·最后1例出组日期：

　　·是否存在与研究干预相关的、非预期的严重不良事件：口是，口否

　　·研究中是否存在影响受试者权益的问题：口否，口是，请说明：

　　·严重不良事件或方案规定必须报告的重要医学事件已经及时报告：口不适用，口是，口否