试验用药物名称

中文名称：

英文名称：

药 物 类 别

□中药  □化学药  □新生物制品  □放射性药  □进口药  □其他

第    类

临床研究分期

□Ⅰ期  □Ⅱ期   □Ⅲ期   □Ⅳ期  □生物等效性试验 □临床验证 □非干预性研究 □其他

剂型：

申办单位

申请日期

临床研究预期时间

年   月  至        年    月

批准文号

临床研究负责单位

病例数

    例

临床研究参加单位

适应症

相关资料

□ 临床前研究资料         □ 已有的临床疗效及安全性资料         □ 其他

联系人

姓名：           电话：                  Email：

机构办公室初审意见

专业负责人意见

备注