在癌痛的治疗中，阿片类药物是最常用的药物，由于阿片类药物属于毒麻类药物，其使用不同于常规药物，合理的使用阿片类药物有助于缓解患者的癌痛，也是用药安全的关键。

　　癌症“三阶梯止痛”原则：

　　⑴首选口服给药途径，对于口服不能耐受的副作用者、不能吞咽、或存在口服吸收障碍的患者，可采用非口服途径，如：透皮贴剂、栓剂纳肛，也可持续静脉或皮下用药。

　　⑵按阶梯给药：根据疼痛程度按阶梯选择止痛药物。轻度疼痛选择对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎止痛药，中度疼痛选择弱阿片类药物，如曲马多、可待因；重度疼痛选择强阿片类药物，如：吗啡、羟考酮、芬太尼。为达到尽快止痛的目的，临床多采用NCCN成人癌痛指南的推荐，弱化二阶梯，中度疼痛(4-6分)，开始使用盐酸羟考酮缓释片为代表的强阿片类药物。

　　⑶按时给药：按时给药是止痛药物可在体内达到稳态血药浓度，有效缓解基础性疼痛。常选择持续镇痛时间长的控缓释药物按时给药。如出现爆发性疼痛时，还应按需选择即释性药物快速止痛。

　　⑷个体化给药：制定方案前，应全面评估患者的具体情况，如肝肾功能、基础疾病、全身状况等，给予适当、足量的剂量。对于阿片复方制剂，如氨酚羟考酮，由于乙酰氨基酚对肝脏的毒性，应限量、谨慎使用。

　　⑸注意具体细节：疼痛的全面评估、准确的药物治疗、动态随访及患者的心理、精神、宗教信仰、经济状况、家庭及社会支持等会影响止痛效果。

　　如何选择阿片类药物？

　　⑴应选择纯阿片受体激动剂，如吗啡、羟考酮、芬太尼，尽量不选混合激动剂，如布托啡诺、喷他佐辛；

　　⑵滴定过程中，尽量选择半衰期较短的阿片类药物；滴定后将短效药转换为控释片或缓释片，可选择吗啡缓释片或羟考酮缓释片；

　　⑶芬太尼只推荐用于阿片耐受的患者，如果以前没使用过阿片类药物，不推荐用芬太尼止痛；

　　⑷丙氧芬、杜冷丁不推荐用于癌痛治疗；

　　⑸治疗癌痛不要使用安慰剂；

　　⑹肾功能衰竭患者谨慎使用止痛药，注意药物的蓄积。

　　如何正确使用阿片类药物？

　　阿片类药物在癌痛治疗中分为两个阶段。

　　第一为短效阿片类药物的滴定阶段，目的是尽快止痛，确定有效剂量。按时给予短效阿片类药物控制基础性疼痛，按需给药治疗爆发痛。

　　第二阶段为控缓释阿片类药物的维持阶段，将短效阿片药物的基础剂量及处理爆发痛的剂量转化为控缓释阿片药物剂量。

　　阿片类药物使用过程需要注意的问题：

　　第一，准确地对癌痛的程度，性质、原因，持续时间，加重缓解因素，应用止痛药物情况等进行评估；

　　第二，需要进行疼痛滴定，根据滴定情况给予合适的药物。

　　第三，患者的疼痛是否为肿瘤急症所致的疼痛；如系肿瘤急症所致疼痛应立即进行相关的病因治疗。

　　第四，患者是否存在阿片耐受：美国FDA对阿片耐受的定义为：已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为口服吗啡60mg、羟考酮30mg或其他等效药物，用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时定义为阿片未耐受。对于阿片未耐受的患者，阿片初始用药，建议首选短效阿片个体化滴定剂量。

　　阿片类药物的相互之间如何转换？

　　阿片类药物之间可以按照一定的比例相互转换，这为用一种阿片药物滴定后转换为其他阿片药物维持及阿片药物间的轮换提供了依据。当患者用一种阿片类药物出现不可耐受的不良反应时，更换另一种止痛药物也是可选择的方法之一。

　　止痛药物常见副作用是如何防治的？

　　防治止痛药物的副作用也影响止痛效果。因此止痛处方中应该开具治疗副反应的药物。

　　⑴便秘：粪便干结、排便困难或排便不尽感和排便次数减少。应用阿片止痛剂患者，需要药物预防便秘，根据药物作用机制，分为粪便软化剂和刺激性泻剂两大类，中药也是便秘防治方法。

　　⑵恶心、呕吐一旦出现，应按时给予止吐药物，而不是呕吐时临时给药；先选择一种药物止吐，效果不满意再联合另一种药物，联合治疗优于单方给药。

　　⑶谵妄是认知功能异常，发生率低于5%，多见于首次使用或快速增加剂量的患者。治疗包括病因治疗：调节水电解质平衡，纠正脱水，药物治疗主要是抗精神疾病药物，如氟哌利多、奥氮平、奎硫平等。

　　⑷尿潴留发生率低于5%，老年、前列腺增生、同时使用镇静剂可能增加尿潴留发生的危险性。

　　⑸嗜睡及过度镇静是短期的副作用，多伴注意力分散、思维能力下降、表情淡漠，同时镇静剂、高钙血症、脑转移等可增加发生率。

　　⑹呼吸抑制表现为呼吸次数减少(<8次/分)，并伴有血氧饱和度降低。疼痛本身是呼吸抑制的天然拮抗剂，疼痛未控的患者不会出现呼吸抑制。

　　⑺滥用与成瘾问题是担心最多的问题，事实上，口服按时给药，发生成瘾的可能性很小。对阿片类药物的耐受或生理依赖并非意味已成瘾，对药物不良反应产生耐受，并且可能需要在一定程度上增加阿片类药物的用药剂量，突然中断用药时出现戒断症状，这些不影响继续安全使用阿片类药物镇痛。疼痛减轻时需要逐步减少阿片类药物的使用，而不能突然停药，否则出现戒断症状。

　　总之，阿片类药物不同于常规药物，用药时需要了解药物的特性，准确评估患者的疼痛情况，遵循给药原则，按照指南或规范个体化给药，而不是随意性给药，密切关注阿片类药物的副反应，并追踪治疗效果，根据患者疼痛情况调整用药，注意到每一个具体细节，以及对患者及家属进行相关的合理镇痛的教育以达到有效治疗癌痛的目的。

　　(杨德宏)