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骨质疏松症的治疗进展与误区
2017-01-11 10:33:30  来自:天津市第三中心医院

  医学并非完美的科学,无数医生和患者的努力和付出,推动着医学的发展和完善。作为医生,我们应该时时关注疾病的诊断治疗进展,以更好地帮助病人。

  骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨质疏松可导致腰背疼痛或周身骨骼疼痛;严重者可有身高缩短和驼背,脊柱畸形和伸屈受限;发生骨质疏松性骨折(脆性骨折):低能量或者非暴力骨折,如行走时跌倒、轻微碰撞即摔倒,或因其他日常活动而发生的骨折(如咳嗽导致肋骨骨折)。

  骨质疏松严重危害老年人的生活质量,发生骨折后可致残,甚至导致死亡。例如,发生髋部骨折后1年内,死于各种合并症者达20%;存活者中约50%致残,生活不能自理,生活质量明显下降。因此,每个中老年人都应该了解并预防骨质疏松。

  补钙

  由于骨质疏松的预防治疗需要长期用药,所以药物的毒副作用不容小视。提到骨质疏松,大家都会想到补钙,而且是终身补钙。对吗?

  近年来,对临床研究的总结归纳,医学家发现,补钙预防骨质疏松性骨折的效果很弱,但是有胃肠道副作用(因胃肠道问题入院率增加一倍),增加肾结石的发生率(17%)和增加心肌梗死风险(20%~40%)。所以,不建议常规补钙,而鼓励平衡、健康的膳食。作者认为,如果平时饮食里的钙含量较低,可以短期小剂量补钙。

  维生素D

  维生素D好处很多:维持骨密度,预防椎体骨折,可能预防非椎体骨折;增加老年人肌肉力量和平衡能力,降低跌倒风险,从而降低骨折发生概率。我国成年人推荐剂量为200 IU/d,老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏,推荐剂量为400~800IU/d。

  双磷酸盐

  双磷酸盐的作用:增加骨密度,抑制破骨细胞活性,降低骨转换,预防骨折。

  肾功能尚可的情况下,如经济条件许可,推荐进口唑来膦酸注射液静脉滴注,每年一次(5 mg,一针3千多);如经济条件不允许,也可使用国产唑来膦酸注射液(4 mg,一针400左右,国产唑来膦酸注射液批准的适应证是恶性肿瘤溶骨性骨转移引起的骨痛,这一点需要注意),效果可能稍差。

  绝经后可长期应用双磷酸盐(最长可达6年)。双磷酸盐的副作用有股骨干骨折等,应该注意。当然,也可以选择口服的双磷酸盐,如阿仑膦酸钠,不过作者认为,口服过于麻烦,食道、胃肠道副作用大。目前也有阿仑膦酸钠和维生素D的复方制剂,一周只用服用一次,值得推荐。

  降钙素

  降钙素的作用:抑制破骨细胞活性,减少破骨细胞数量,预防骨量丢失、增加骨量,预防椎体骨折,可能预防非脊柱骨折,有效缓解疼痛。

  特立帕肽

  特立帕肽是人甲状旁腺素(PTH)的重组片段,每日20 μg皮下注射,会增加成骨细胞的数量和活性,对于治疗骨质疏松具有很大价值。

  特立帕肽可以明显降低椎体和非椎体的骨折发生率。停药后这种作用会保持几个月,骨折风险明显降低。此外这个药物对于男性骨质疏松,非常有效。双磷酸盐是抑制骨吸收,而特立帕肽可促进骨合成,所以特立帕肽有促进骨折愈合的作用[2]。所以,对于有些骨质疏松性胸腰椎压缩骨折,应用特立帕肽比较合适。相对于椎体成形手术,长期效果可能更好。

  研究证明每天皮下应用20 μg特立帕肽可以减低70岁以上女性患者65%的椎体骨折发生率。中重度或多发骨折的发生率降低90%和77%。治疗21个月后新发非椎体骨折的也降低了35%。

  值得注意的是,特立帕肽最好不与双磷酸盐联合应用,既往的双磷酸盐治疗可能会降低特立帕肽的作用。特立帕肽可应用长达两年,之后可应用双磷酸盐药物予以维持骨量。问题在于,特立帕肽比较昂贵。

  至于如何使用雌激素替代疗法和选择性雌激素受体调节剂治疗绝经后骨质疏松,建议还是让妇科医生或者内分泌医生处理。一些没有在国内上市的新药在这里不做介绍。

  (骆巍)

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