一、新型口服抗凝药(NOACs)

　　NOACs可特异性阻断凝血链中某一关键环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险，其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯(dabigatran)以及直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班(rivaroxaban)、阿哌沙班(apixaban)与依度沙班(edoxaban)。NOACs也影响凝血功能，但凝血功能检查并不作为调整药物用量的指标，应用过程中无需常规监测凝血功能，便于患者长期治疗。

　　二、NOACs在房颤中的应用^[1]

　　1. NOACs在非瓣膜病房颤中的应用

　　表1 NOACs在非瓣膜病房颤中的应用

　　2. NOACs在瓣膜病房颤中的应用

　　关于NOACs的临床应用研究证据主要来源于非瓣膜性房颤患者，其在瓣膜病房颤(与风湿性二尖瓣狭窄、机械性或生物性心脏瓣膜、二尖瓣修补相关的房颤)患者中的应用价值尚有待探讨。

　　3. NOACs在老年人群、肾功能不全患者中的应用

　　老年或肾功能不全患者应根据肌酐清除率进行调整剂量，避免引起严重出血事件，剂量选择见表2。所有NOACs不适用于终末期肾病患者(CrCl<15ml/min)，如需抗凝治疗仍应选择华法林。对于已接受NOACs的患者，应定期复查肝肾功能，及时调整抗凝治疗方案。

　　表2 不同程度肾功能损伤患者使用新型口服抗凝药物的剂量推荐

　　4. NOACs在手术前的停用时间

　　服用NOACs的房颤患者若需接受外科手术或有创操作,何时停用NOACs应依据患者的临床特点和手术的性质进行个体化管理。

　　表3 外科手术及干预的出血风险分类

　　表4 择期手术时根据手术出血风险和肾功能状态确定新型口服抗凝药停药时间

　　三、NOACs在肺栓塞(PE)中的应用^[2]

　　急性肺栓塞患者抗凝治疗的目的在于预防早期死亡和VTE(静脉血栓栓塞症，主要包括肺栓塞和深静脉血栓形成)复发，传统上采取肝素桥接华法林方案。一系列临床研究显示，NOACs治疗VTE疗效不劣于甚至优于传统方案，且更安全。目前，NOACs可替代华法林用于初始抗凝治疗。利伐沙班和阿哌沙班在急性期可作为单药治疗(不需合用肠道外抗凝剂，但需要增加口服剂量)，达比加群和依度沙班须联合。

　　表5  NOACs在肺栓塞中的应用

　　*肌酐清除率30~50ml/min或体重小于60kg的患者。

　　四、NOACs在深静脉血栓(DVT)不伴肺栓塞中的应用^[3]

　　近年来，NOACs被证实可用于DVT的抗凝治疗，2017年《欧洲心脏杂志》发布专家共识，推荐如下：

　　表6 NOACs在深静脉血栓中的应用

　　注：肾功能不全患者需减量。

　　References

　　[1]黄从新,张澍,黄德嘉等代表中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会.心房颤动:目前的认识和治疗建议-2015.中国心脏起搏与心电生理杂志. 2015. (05): 321-384.

　　[2]中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015).中华心血管病杂志. 2016. 44(3): 197-211.

　　[3] Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral circulation and pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J. 2017 .

　　(临床药师王楠)