麻醉科　副主任　赵军

　　近年来，国内外学者提出了“舒适化医疗”、“术后快速康复”（ERAS，enhanced recovery after surgery)的新医学发展模式。这些都给麻醉医师提出了新的挑战：怎样才能在既保证患者安全、舒适、无痛苦的条件下进行检查与治疗，又不延长操作时间及促进患者术后快速康复？
    传统的无痛技术是基于深度镇静，而淡化镇痛作用，即（睡一觉，手术就结束），以大剂量的镇静药物来解决手术操作过程中的疼痛、不适感，抑制了大脑皮层，达到深度睡眠。但该睡眠状态存在潜在的麻醉风险，一旦胃内容物返流及消化道出血，患者无法感知，导致严重误吸甚至窒息死亡；易诱发严重呼吸抑制、气道梗阻，而无法自身调节；不能配合手术医师的指令，使操作难度增加，工作效率降低。针对这些问题，国内外不少学者提出了清醒镇静，即采用镇静类药物，以安定患者情绪为主要手段，解除了患者的痛苦。
    清醒镇静、镇痛是指使用一种或多种药物对患者中枢神经系统产生抑制从而使治疗得以完成的技术，在此过程中仍可同患者进行交流，例如镇静过程中患者仍能遵嘱反应。
    清醒镇静的目的在于能对CNS产生抑制，使操作能顺利进行，还要保证在整个操作过程中能与患者进行交流且患者能遵嘱活动。因此，经典的静脉麻醉药，都不被主张由非麻醉医生进行清醒镇静使用。因为这些药物的镇静作用和麻醉作用间的剂量范围非常窄。而苯二氮卓类药物是一组安全界限宽、治疗指数高的安全药物，临床上最常用的是咪唑安定。咪唑安定的半衰期约为2.5h，其具活性的羟基代谢产物的半衰期更短，约为1.5h。咪唑安定是水溶性的，其致遗忘作用比安定强。再加上现在已经有了苯二氮卓类药物受体特异性的拮抗剂——安易醒，它能迅速逆转苯二氮卓类药物对GABA系统的作用。所以临床上常采用苯二氮卓类药物作为清醒镇静用于胃肠镜检查。
    清醒镇静能使原本不舒服的检查治疗操作变得更易为患者所接受，主要适用于内镜检查。一般来说，人们在进行内镜检查时，往往会感到焦虑和对未知情况的恐惧，尤其是置镜时对咽后壁的刺激产生难以忍受的感觉会加剧恐惧感。德国的一项调查表明，31%的要做胃镜或结肠镜检查的患者感到紧张或极度紧张，其程度强烈到使74%的患者要尽可能地延长预约做检查的时间。
    清醒镇痛为一些有创性检查和治疗提供了快速、舒适、安全满意的操作条件，同时保证快速恢复和发生最少的术后并发症。如人工流产术、诊刮、宫腔镜检查、胃肠息肉内镜下微波治疗及各种神经阻滞的辅助等，病人术后不再处于深镇静状态，不仅呼吸道梗阻、血液动力学波动的危险随之减少，也减少了重症监护。新型短效麻醉药的诞生（丙泊酚、依托咪酯、舒芬太尼、瑞芬太尼、右美托咪定），靶控输注泵的应用，脑电双频指数监测仪（BIS）、心率变异性的监测，均有利于清醒镇痛的开展。
    清醒镇静镇痛技术的开展为推动舒适化医疗进程提供了非常有力地支撑，更为危重患者的救治带来了曙光。