不用开刀，“三明治夹心疗法”治疗巨大胃底静脉曲张

　　食道、胃底静脉曲张是肝硬化伴门脉高压症的常见并发症，其中胃底静脉曲张多见于5 % ~ 33%的门脉高压症的患者中，胃底静脉曲张破裂出血的发生率较食道静脉曲张破裂出血的发生率低，但其出血量往往比较大，病情比较严重，病死率可高达45%。目前，国内治疗胃静脉曲张的方法，包括药物治疗、三腔二囊管压迫止血、内镜治疗术、外科分流手术和断流手术、经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术(TIPS)、经皮经肝曲张静脉栓塞术(PTVE)。其中，消化道内镜不但是诊断门静脉高压消化道静脉曲张及其出血的方法，也是止血和预防再出血的主要方法。

　　内镜下使用组织粘合剂治疗胃底曲张静脉出血成为方案。组织粘合剂注射到血管里接触到血液时会在数秒内发生聚合反应，形成固体，并在固体的黏合剂外面形成一层膜，使粘合剂与血管完全隔离开，从而迅速填塞血管腔闭塞血管。胃镜下注射组织粘合剂是胃底静脉曲张的传统治疗方法。但单纯使用组织粘合剂不引起局部炎症及血管纤维化，不能阻止产生新的曲张静脉，术后易出现排胶出血及局部粘膜坏死，对于根治静脉曲张疗效欠佳。硬化剂能在静脉注射后损伤血管内皮，引起静脉内膜炎并导致内膜肿胀、血栓形成，最终引起静脉的机化和消失。常用于治疗食管静脉曲张。但是其凝固较慢，由于胃底静脉曲张直径较大，出血量大，出血速度快，拔针后穿刺点容易大出血，因此，很少单独用于治疗胃底静脉曲张。

　　“三明治夹心法”就是联合应用硬化剂及组织粘合剂，首先利用在曲张静脉内先注入的硬化剂对血管产生局部炎症、纤维化乃至完全固化作用，再迅速注入组织粘合剂快速形成固体聚合物，有效封堵瘤体及注射针孔，最后用聚桂醇冲洗。两者联用达到迅速止血、闭塞和消退曲张静脉的作用。

　　天津市第三中心医院消化(肝病)科自2009年开展此项技术以来，已成功治疗大量各种疑难危重胃底静脉曲张患者，较传统单纯组织胶治疗有了大幅度提高，在急诊止血、减少再出血、消除胃底静脉曲张方面疗效确切，明显优于传统的单纯应用组织粘合剂治疗方法。

　　联合组织胶与聚桂醇三明治夹心胃底静脉曲张的典型病例，治疗前见明显胃底静脉瘤，治疗后静脉瘤消失。

　　食管胃底静脉曲张出血介入治疗

　　慢性肝病患者食管胃底静脉曲张破裂出血一般出血首先给予药物治疗，进一步根除静脉曲张采用内镜下治疗，食管胃底静脉曲张出血介入也是静脉曲张的微创治疗方法，辅助内镜下治疗可以更好的达到止血和根治曲张静脉的目的。治疗包括①经皮穿肝食管胃底静脉栓塞术(PTVE)②经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)③经胃肾分流道逆行球囊堵塞胃静脉曲张(B—RT0)

　　经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPSS)是在肝内肝静脉与门静脉间建立一人工分流通道，从而降低门脉压力，预防食管胃底静脉曲张破裂出血。

　　经皮穿肝食管胃底曲张静脉栓塞术(PTVE)是经皮穿刺肝脏到门静脉，行门静脉造影，检查胃底食管下端血管供血情况，彻底阻断胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、食管下段及胃底静脉血流，起到外科断流的效果。

　　经胃肾分流道逆行球囊堵塞胃静脉曲张(B—RT0)由日本学者Sonomura等首先报道。根据大多数胃底静脉曲张患者存在胃肾短路的原理，先通过CT增强扫描和血管造影，确定胃静脉的供血和引流静脉，再根据分流道直径选用合适的气囊导管，将其插入胃肾分流道，将气囊充气后闭塞分流道，通过导管向胃曲张静脉缓慢注入硬化剂达到闭塞胃底曲张静脉的目的。