一、透析患者高磷血症是怎么样发生的？

　　肾脏是磷排泄的主要器官。对于肾功能正常的人，每天进入人体和排出体外的磷是相对平衡的。当肾功能受损时，排泄磷的能力会逐渐降低，血清中的磷就会逐渐增加，最终导致高磷血症的发生。

　　食物是磷的主要来源，每餐都会有一定量的磷被人体吸收。虽然透析治疗在一定程度上能代替正常肾功能的作用，但由于血液透析次数有限，因此不能充分排出被人体吸收的磷，最终使血磷浓度不断升高，导致高磷血症的发生。

　　二、透析患者血磷升高的危害

　　太多的磷在人体内蓄积，可引起一种复杂的疾病，名叫慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)，此时，可促使钙在体内器官和血管的沉积，使它们硬化；这就是我们所说的心血管钙化，导致心血管疾病发生，增加死亡风险；血磷升高会促进继发性甲状旁腺功能亢进的发生发展，严重影响人体功能，血磷升高直接或间接引起或加重骨代谢异常造成软组织或关节钙化，骨质脆弱，导致骨痛、骨折的发生。

　　三、透析患者高磷血症的治疗

　　目前对于透析患者高磷血症的治疗原则包括：限制饮食中磷的摄入、充分透析和磷结合剂的应用。

　　K-DOQI指南建议：透析患者的血磷目标值为1.13～1.78mmol/L，血钙为2.10～2.37mmol／L，PTH为150～300pg／ml。

　　1.饮食控制

　　饮食是控制高磷血症基本的措施，K-DOQI指南推荐的饮食摄磷量为700mg／d。由于磷和蛋白质的摄入量呈正相关，饮食中磷摄入限制可能会导致营养不良。

　　2.透析治疗

　　由于磷从细胞内向细胞外转移速度较慢，每周3次常规透析总清除量是2400mg，所以常规血液透析不能单独控制高磷血症，必要时需要联合血液透析滤过和血液灌流治疗。

　　3.磷结合剂(phosphorus b inders)

　　目前磷结合剂分类：

　　含钙磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙

　　含铝磷结合剂：氢氧化铝

　　新一代不含钙铝的磷结合剂：碳酸镧、盐酸/碳酸司维拉姆。

　　在使用过程中，应每1～3个月监测患者血磷、血钙及PTH水平，及时调整给药方案。

　　①含铝磷结合剂：如氢氧化铝，长期使用可导致铝在骨骼、神经系统沉积，现已很少使用，仅用于其他方法无法控制或发生不良反应者，且疗程宜短，疗程4周，不超过12周。

　　②含钙磷结合剂：目前广泛使用于临床，包括碳酸钙、醋酸钙等，口服此类制剂时约20%-40%的钙被吸收入血，从而导致或加重高钙血症。使用中应注意每天摄入的元素钙宜小于1500-2000mg；活性维生素D可增加肠道钙磷的吸收，与含钙的磷结合剂同时服用应综合考虑血钙、血磷及钙磷乘积水平，个体化的透析液钙浓度，降低透析液钙浓度(1.25～1.50mmol／L)有助于减轻高钙血症。

　　③不含钙铝的磷结合剂：

　　碳酸镧、聚苯乙烯磺酸镧：具有与铝制剂同等降低血磷的效果且不经过血脑屏障。主要通过肝脏排泄不影响脂溶性维生素的吸收；聚苯乙烯磺酸镧是新推出的、目前好的磷酸盐结合剂，在整个消化道中起作用；磷亲和力高于碳酸镧；PH值适应性更好，同时有降低血钾的作用，更适合于透析患者。

　　司维拉姆：是一种盐酸丙烯酰胺聚合物的树脂，在胃肠道内不能被降解和吸收。通过抑制肠道降低磷吸收从而降低血磷。司维拉姆结合磷的能力与碳酸钙相当，且不引起钙负荷的增加，还可对心血管功能产生一系列潜在的有益作用，包括血脂水平、尿毒症毒素、炎症状态等。

　　高磷血症是维持性血液透析患者心血管疾病的独立危险因子。持续的高磷血症可导致继发性甲旁亢、软组织和血管钙化等，且与患者死亡率升高密切相关。保持透析患者正常的血磷水平可以有效预防PTH的代谢异常、减少心血管并发症、降低患者的死亡率。积极的健康宣教，适度限磷饮食，合理的透析及磷结合剂的应用能达到营养良好与血磷控制之间的平衡。

（肾内科）