66岁的赵女士患有2型糖尿病快二十年了，平时通过打胰岛素及口服二甲双胍等药物控制血糖。春节过后赵女士的血糖控制不佳，同时血压也增高，为进一步调整降糖方案来到三中心医院内分泌科住院治疗。入院后经检查心电图提示有轻度ST段压低及T波异常，颈部及下肢血管B超均提示有动脉粥样硬化伴斑块形成，心脏彩超提示左室舒张功能减低。尽管赵女士平素没有心前区疼痛、胸闷憋气、心悸等不适症状，但经过临床医生评估她仍属于冠心病高危人群，所以赵女士在核医学科接受了“腺苷负荷+静息心肌血流灌注显像”的检查，来判断有无“心肌缺血”并进行冠心病危险度分层。

　　腺苷负荷试验顺利进行，检查过程中赵女士仍无明显心前区疼痛及胸闷等不适，但检查结果却大大超出想象：赵女士的下壁及侧壁心肌已经发生了严重的不可逆及部分可逆性心肌缺血或梗死（见图1-2），负荷试验诱发了左室射血分数降低（见图3-4），属于冠心病极高危人群，立即转入我院心脏中心接受了冠脉造影的检查。冠脉造影提示冠状动脉三支血管严重病变，其中右冠近段狭窄约90%，中远端完全闭塞。

　　图1 灌注靶心图

　　图2灌注图像

　　图1-2：下壁及侧壁心肌严重不可逆及部分可逆性心肌缺血或梗死

　　图3 静息门控心功能指标

　　图4负荷门控心功能指标

　　图3-4：负荷试验诱发左室射血分数降低（静息63%，负荷48%）

　　那么平素没有任何心脏不适症状，为什么通过检查发现了这么严重的冠心病呢？原来糖尿病导致心脏自主神经病变可以使患者对心绞痛感觉的阈值明显高于非糖尿病人群，也就是说发生心绞痛甚至心肌梗死时并没有明显心前区疼痛的感觉。大量研究发现2型DM容易出现无症状性心肌缺血，其发生率是非糖尿病人群的2-7倍，且预后更差。也有文献报道，在未明确诊断冠心病的糖尿病患者中，有高达56%的糖尿病患者存在心肌缺血。而且心血管疾病目前仍然是造成2型糖尿病患者死亡的主要原因。

　　该患者为调整血糖入住我院内分泌科，通过核医学科现代化的SPECT/CT检查证实了存在无症状性严重心肌缺血，而后在心脏科接受冠脉造影检查，提示冠脉严重三支血管病变，核医学功能影像学检查与冠脉造影相结合，确定罪犯血管为“右冠状动脉及左冠状动脉回旋支”为下一步治疗提供了客观依据。

　　我院核医学科自2014年6月开始联合心脏科及内分泌科开展药物负荷及踏车运动负荷心肌灌注显像，至今已成功进行检查1000余例，广泛应用于冠心病心肌缺血的诊断、危险度分层、罪犯血管的确定等，具有安全、准确、无创等特点，且检查不受肾功能及甲状腺功能影响。糖尿病患者如果经过临床评估属于罹患冠心病高危人群（如合并高血压、血脂代谢异常、肾功能异常、颈部或四肢血管斑块等），建议及时进行心脏功能影像学检查，用于心肌缺血诊断及危险度分层。

天津市第三中心医院核医学科