复杂肝内胆管结石因位置较深、病变复杂、取净率低、易诱发胆管癌变、手术治疗困难等原因被称为“胆道外科的三大世界性难题之一”，尤其对于既往已经做过胆道手术患者，治疗难度更是大大提高。而“创新型取石术”——PTCS（经皮肝胆道镜技术）可以不开刀也能取净肝内胆管结石，成为复杂情况下可靠的取石手段。近日天津市第三中心医院超声介入科就通过一个5毫米的“超微创”小孔为多次手术后存在复杂性肝内胆管结石的市民王女士成功完成取石手术，让患者摆脱危及生命的结石困扰。
家住静海区的王女士今年52岁，3年前曾因肾癌、胰腺肿物接受过右肾切除术及胰十二指肠根治术。术后她又出现肠瘘，先后住院接受肠瘘修补术、结肠部分切除术和结肠造口术。这之后，王女士体质一直较差，身体孱弱不堪。
最近几个月，她的身体状况更是雪上加霜，出现了不明原因寒战高热——体温最高时达39℃，且发作越来越频繁，还伴有上腹部疼痛，连皮肤及巩膜都变成黄色……
到处求医的王女士和家人来到天津市第三中心医院就诊，经过完善检查，王女士被诊断为胆肠吻合口狭窄、肝内胆管多发结石。
自发病以来，王女士被反复发热、腹痛折磨得食欲减退、睡眠质量差，身体消耗极为严重。随着病情发展，如果不及时治疗，这看似常见的胆结石甚至会危及生命。
令接诊医生感到棘手的是，针对肝内胆管结石的治疗，传统方法是腹腔镜或者开腹切除，将结石取出，俗称“切肝”。然而王女士肝内的胆管结石分布广泛，每根胆管内都存在结石，无法手术切除，还面临腹腔脏器粘连结构紊乱等问题。同时，患者既往有腹部大手术史，并进行了消化道重建，经过反复尝试逆行胰胆管造影术（ERCP）无法探及吻合口处，内镜取石办法也行不通！
针对患者具体情况，该院超声介入科丁建民主任医师和肝胆外科ERCP团队沈云志副主任医师、白彧副主任医师反复讨论，周密设计，作出对患者有利的治疗方案——结合现有的超声介入与胆道镜技术，为患者施行新型微创取石术—PTCS技术，即经皮肝胆道镜技术。
（PTCD：超声引导下18G PTC针穿刺至结石所在胆管，置入8F引流管）
（治疗前超声显示右肝内胆管多发结石，呈串珠样排列，治疗后未见明显结石）
考虑患者梗阻性黄疸、胆系扩张，该操作首先予以超声引导下经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD术），将8F引流管置入结石所在胆管内，解除胆道梗阻、控制胆道感染、改善肝功能。待患者炎症消退，一般情况恢复后，再逐级扩张穿刺窦道后留置引流管。1月余用16F鞘管扩张后，用胆道镜经扩张窦道取石。在胆道镜显示屏观察监视下，用取石网篮逐支逐级取出胆管内结石，同时用球囊对胆肠吻合口狭窄处进行扩张，狭窄明显改善。
（MRCP：术前右肝内胆管内多发低信号结石影，左肝内胆管明显扩张；术后右肝内胆管显影明显改善，左肝内胆管未见扩张）
（经扩张的窦道胆道镜网篮取石 ，术后复查肝内胆管未见明显结石）
所有操作均在镇静+局部麻醉下进行，患者痛苦小，安全性高，治疗后发热寒战肚子痛未再出现，眼睛和皮肤黄疸也消退了，顺利康复出院。一个多月后，王女士开心地表示“食欲越来越好，体重都涨了10斤！”
（取出的结石）
此次PTCS治疗的成功开展，体现了超声介入与内镜技术的结合，不仅填补了我院此项技术的空白，也使三中心医院肝胆管结石的微创治疗体系更加完善。三中心医院通过精湛的技术，愿为更多患者带来福音。
PTCS示意图
PTCS技术于20世纪80年代被引进国内，历经多年发展，目前应用于胆道结石、肝内胆管狭窄、胆道肿瘤等的诊治，可达到微创治疗肝内胆管结石、保护肝功能的目的，具有创伤小、恢复快、并发症少、易重复，术后疼痛轻等优点。术后6小时即可恢复饮食，病情稳定后即可出院，易为患者所接受。
特别适用于：
（1）年老体弱、肝内胆管结石合并胆管狭窄、胆管梗阻并引起严重肝功能损害，无法耐受手术或其他原因导致手术风险大、不能耐受手术者；
（2）有术后残留、术后复发、有多次手术史导致腹腔粘连者；
（3）不愿接受手术者。
（超声科）
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