血糖监测的重要性

　　胰岛素不管是那一型或用那一种方法治疗，主要目标是维持血糖在正常或接近正常的范围内。控制血糖不止可以避免糖尿病的急性并发症如酮酸血症或高血糖高渗透压非酮酸性昏迷的发生，良好的血糖控制还会令您身体感觉舒适和减少糖尿病并发症，这点在1993年糖尿病控制与合并症试验中已得到很好的证明。血糖监测是维持良好血糖的必要工具，任何一种治疗计划都必须有监测的指标来获知成效，血糖监测是直接的指标。

　　经常的血糖监测除了可以避免高血糖带来的问题外，还可以预防低血糖的发生。糖尿病患通常每月到门诊回诊一次，每月一次的血糖检查，袛能代表回诊当时的血糖，绝对不足以表达糖尿病控制的情况。为了达到良好的血糖控制，有效的办法是经常作血糖自我监测。血糖监测的方法简单来说可分为血浆血糖和全血血糖检查，血浆血糖检查必须先抽血，再将全血离心分出血球和血浆，取出血浆后以仪器检查其中的葡萄糖浓度，虽然手续有点繁琐，但比较准确，所以各大医院和检验所都采此法，本院门诊便是采血浆血糖检查法。

　　由于血浆血糖检查法需要抽血、离心和较昂贵的仪器设备，检查必须在医院或检验所进行，较为不便，病人不易作频密的血糖监测，所以后来发展出全血血糖检查。全血血糖检查是利用特殊的小针装置，刺手指取一滴全血，滴在试纸上再利用小型的血糖机判读血糖值，由于其方便性和价格下降，准确度也不错，在国际强调血糖控制的重要性下，所以国内各大医学中心都极力推广血糖的自我监测，改善国内糖尿病人血糖控制。

　　在各种不同时间点自我监测微血管血糖变化，不仅可以了解血糖起伏情况，可确定各种治疗计划的效果，更有助于低血糖的监测。自我监测血糖并好好加以记录，可以帮助你的医师或糖尿病教育人员去调整你的胰岛素剂量、食物量和运动量，协助你达到良好血糖控制的目标。

　　研究显示常常血糖监测可提升良好的血糖控制，理想的监测时间是三餐前及睡前。因为这些血糖值可以帮助你的医疗小组确定血糖问题所在，及调整胰岛素剂量和食物量的需要。如果在血糖监测结果上有问题，可以联系你的医师或糖尿病教育人员。使用积极胰岛素疗法的糖尿病病人，怀孕的糖尿病人，血糖起伏甚大的病人，肾功能不全的病人，都必须实施频密的血糖自我监测，以改善血糖的控制和预防低血糖的发生。

　　目前市面上贩卖的小型血糖机，其精确度大多不错，操作也十分简便，有兴趣者，可参考国外对各种机型的比较。由于这类血糖机检查的是全血糖浓度(医院检验室检查的是血浆糖浓度)，所以检查出来的结果会与医院有点差异。所谓全血是指血浆和血球的总和，而血浆所含的葡萄糖浓度比血球内的葡萄糖浓度高，因此血浆葡萄糖会比全血葡萄浓度稍高。血浆因为不含血球，所以血浆葡萄糖的测定不受血球分解利用葡萄糖或病人是否贫血或多血症等因素的影响，比全血葡萄糖浓度测定，更能反应真正的细胞外葡萄糖浓度。因此糖尿病病人，必须了解血浆葡萄糖浓度和全血葡萄糖浓度的差异。

　　一般而言，血浆葡萄糖浓度比全血葡萄糖浓度高百分之十五(不是15 mg/dl)，一般可以用下列公式一换算，但如合并有贫血或多血症之病人，则用公式二换算：公式一：血浆葡萄糖浓度=1.15×全血葡萄糖浓度公式二：全血葡萄糖浓度=血浆葡萄糖浓度×(1-0.37×血球容积)

　　使用小型血糖机自我监测的病人，应定期作机器的较正和与实验室的数据互相比较，以确保检查结果的正确性。

　　糖化血红蛋白是甚么?

　　糖尿病人控制血糖在理想的范围内，不单指身体会感觉舒畅，而且也可避免或延后糖尿病合并症的发生，例如：神经病变、眼底病变、肾脏病变和血管损害。

　　监测血糖控制的好坏，最简单的方法是检查血糖，它能够代表当时你的血糖控制，如果你想了解过去一段时间的血糖控制情况，检查糖化血红蛋白是一项最有用的检查，它可以告诉你过去三个月内的你的糖尿病控制计划到底是好还是坏，它是检查血糖所无法得到的讯息。血红素是红血球中的一种蛋白质，它主要的功能是将氧气带到组织并将二氧化碳带离组织，葡萄糖可以附在血红素上，直到红血球被破坏为止，红血球平均寿命约四个月，葡萄糖附着的血红素称为糖化血红蛋白。

　　葡萄糖可自由通过红血球并经由化学作用附在血红素上，每个红血球中都有少量葡萄糖永久性地附着在血红素上，血糖愈高，永久性附在血红素上的糖份就愈多，所以糖化血红蛋白的百分比可以反映出红血球生存期间内的平均血糖浓度。有时你会在不同医院看到不同的糖化血红蛋白名称，如A1、A1c，这些都代表血红素中不同的含糖部份，各自有不同的检查方法和判读标准。

　　不同的糖化血红蛋白或相同的检体在不同的地方都会有不同的数据，所以在判读前必须知道该实验室之正常值。失血、溶血性贫血和血红素的疾病可影响糖化血红蛋白，不能以糖化血红蛋白取代血糖检查作为糖尿病控制的唯一指标，也不能以它作为调整胰岛素剂量的单一依据。根据美国糖尿病学会的指引，在诊断糖尿病时或糖尿病开始时最好检查你的糖化血红蛋白，如果你是使用胰岛素治疗，则每年检查四次，如果你是使用口服降糖药物治疗时，则每年检查两次，在必须时，医师会调整检查的时机。检查糖化血红蛋白可帮助你确定你的血糖检查是否正确，判定治疗计划是否成功，和显示出不同的治疗计划间的差异。

　　糖尿病控制与合并症试验及不自觉性低血糖

　　糖尿病控制与合并症试验(Diabetes Control and Complications Trial)，英文简称DCCT，是美国国家糖尿病、消化疾病和肾脏病总署从1983年至1993年推动之临床试验，在1993年6月发表此试验的结果。糖尿病控制与合并症试验从规划到完成历时十年耗资上亿，是史无前例最大最详尽的试验，其结论“胰岛素依赖型糖尿病经由积极治疗可以有效地延缓糖尿病性视网膜病变、肾病变及神经病变之发生，就算以往血糖控制不良，但经过积极之血糖控制后，也对减低上述合并症的出现有所帮助”。这个结论，虽似想当然耳，却是终结长久以来，有关糖尿病控制良窳与小血管及神经系统并发症多寡争议的一道休止符。具体言之，总共有1441位年在13-39岁(平均27岁)的胰岛素依赖型糖尿病人参加美加地区29家医学中心的联合研究，参加试验的糖尿病患最少有一年糖尿病史，最长不超过15年，他们必须是没有或只有早期的糖尿病眼睛病变，其中726名胰岛素依赖型糖尿病人无任何视网膜病变(平均病程三年)，另有715名胰岛素依赖型糖尿病人已有轻度视网膜病变(平均病程9年)。这两组病人，临床背景极其相似，其平均血浆值为231 + 83 mg/dl及233 + 80 mg/dl，而糖化血红蛋白平均值为8.8 + 1.7%及9.0 + 1.5%。这两组病人再以随机方式，分别接受两种治疗方式。其中一组称为积极治疗组，病人配戴胰岛素帮浦或一天注射三次以上的胰岛素，每天自我监测血糖4次以上，并且每月回诊一次。

　　积极疗法包括:

　　1.每天测试血糖四次以上。

　　2.每天按时服药或注射胰岛素。

　　3.根据饮食和运动调整药物/胰岛素剂量。

　　4.依照计划饮食和运动。

　　5.每月探视医疗小组一次，小组成员包括医师、护理卫教师、营养师和职能治疗师。

　　另外一组称为传统治疗组，他们每天注射一或两次胰岛素，每日监测血糖一次，每三个月回诊一次。传统治疗组以消除高血糖症状，避免严重或反复发生的低血糖症，以及维持正常生长、发育及理想体重为治疗目标。积极治疗组则经由自我监测血糖随时调整剂量，以期达成空腹血糖70-120 mg/dl，饭后血糖低于180 mg/dl，凌晨3点(每周一次)血糖高于65 mg/dl，及糖化血红蛋白(每月一次)低于6.05%的控制目标。事实上，在分组治疗六个月后，传统治疗组和积极治疗组的控制绩效，就呈现了显著的差异，且此等趋势在平均6.5年(最长9年)的观察期限内一直维持不变。传统治疗组平均血糖为231 + 55 mg/dl,糖化血红蛋白维持在8.9%上下，积极治疗组血糖降为155 + 30 mg/dl，糖化血红蛋白则在7-7.2%左右(p<0.001)。积极治疗组中44%病人糖化血红蛋白至少曾一度低于6.05%，但只有5%的胰岛素依赖型糖尿病，他们的平钧糖化血红蛋白值符合设定目标。糖尿病视网膜病变是导致65岁以下成人失明的主要原因，每位受试者都定期监测眼睛病变。在观察期间，原来没有任何视网膜病变的病人，产生病变的机会积极治疗组比传统治疗组减少54%病变恶化的机会。糖尿病肾脏病变是最常引起末期肾脏病的原因，也是威胁胰岛素依赖型糖尿病人生命的主要合并症。一般来说，患糖尿病15年后，有1/3的胰岛素依赖型糖尿病患会发生肾病变，严重时，需要肾透析或肾移植治疗，积极的胰岛素疗法发现可降低肾病变发生和延缓其进展的机会达50%。两组合计，积极治疗组比传统治疗组减少39%发生微量白蛋白尿(尿液白蛋白排出≧40 mg/24小时)的机会，以及减少54%发生白蛋白尿(尿液白蛋白排出≧300 mg/24小时)的机会。

　　糖尿病神经病变会引起四肢疼痛、痲庳，也可以侵犯内脏自体神经系统，影响心脏血管、肠胃道和性功能。更甚者，糖尿病神经病变是糖尿病人截肢的主要凶手，积极疗法可大为减少糖尿病神经的机会达60%，至于临床可见的神经病变积极治疗组也比传统治疗组少了60%。糖尿病控制与合并症试验的受试者年纪都很轻，平均只有27岁，心脏血管问题并不多见，但每位受试者，都接受基本的心脏血管检查包括心电图、血压血脂肪等，积极疗法可降低血中胆固醇升高的机会达35%，大家都知道，胆固醇量引起心脏血管疾病的重要因子，所以避免胆固醇升高可以预防心脏病的发生。

　　糖尿病控制与合并症试验的发现

　　降低血糖可降低糖尿病之合并症包括:

　　1.眼睛病变，降低76%机会。

　　2.肾脏病变，降低50%机会。

　　3.神经病变，降低60%机会。

　　4.心脏血管疾病，降低35%机会。

　　然而糖尿病控制与合并症试验也见证了积极治疗组较传统治疗组病人超重机会多了33%(12.7对9.3/100病人--每年)，例如在治疗5年后，积极治疗组较传统治疗组体重平均多增加了4.6公斤。而当人协助处理的严重低血糖症，其发生率在积极治疗组更要比传统治疗组高出3倍之多(62对19次/100病人--每年, p<0.001)。有鉴于此，美国糖尿病学会在1994年修正了胰岛素依赖型糖尿病的控制指标。在兼顾遏阻并发症发生及减少严重低血糖症间，设法求得一平衡点，亦即放弃以往积极治疗组的高标准，而改采空腹血糖80-120 mg/dl，睡前血糖100-140 mg/dl以及糖化血红蛋白7%为较切实际的胰岛素依赖型糖尿病控制指标。由于求好心切，严重低血糖症，往往成为胰岛素依赖型糖尿病以及年轻糖尿病患亲友的梦魇。然而不仅欧洲实施积极治疗有年的专家，对糖尿病控制与合并症试验严重低血糖症发生率偏高不以为然，即使检视参加糖尿病控制与合并症试验的29家医学中心，其间发生率亦有高低将近10倍之差距。是以指导得法与否，似乎在决定低血糖发生率方面居举足轻重地位。又已有低血糖时无自觉症状病史者，每年发生严重低血糖之机会，为低血糖症状感受健全者之六倍(2.83 vs 0.48次/病人--每年, p<0.001, Gold. 1994)。根据P. Cryer之说法，胰岛素依赖型糖尿病无论是否已然发生自主神经病变，先前发生之低血糖，常可导致其后血糖阀值提高，及反制激素反应钝化，不仅可以重建低血糖感受能力，而且足以减少胰岛素引起之低血糖频度与严重之后遗症。由于积极疗法较易引起低血糖的原因，糖尿病控制与合并症试验的研究人员不建议13岁以下的小孩、老人、有心脏病的病人或其他严重合并症的病人和经常有低血糖病史的病人接受积极疗法，由于许多积极疗法的病人会增加体重，所以肥胖的糖尿病人可能也不太适合接受积极疗法。显然积极疗法会增加许多医疗经费和资源，但它们低糖尿病人的长期合并症，改善病人的生活质量，是金钱无法相比的。总之，在重新体认积极治疗的必要之余，凡我同道及病友更宜以一种合理的态度与作为，来谋求胰岛素依赖型糖尿病治疗的中庸之道与病人的最高福址。