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中国便秘外科诊治指南解读
2019-03-27 15:18:00  来自:天津市第三中心医院

  随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素影响,慢性便秘的患病率呈上升趋势。

  慢性便秘患病率农村高于城市,与工作压力、精神心理因素(如焦虑、抑郁和不良生活事件等)有关。我国成人慢性便秘的患病率为4%-6%,并随年龄增长而升高,60岁以上人群慢性便秘患病率可高达22%。影响患者生存质量,诱发各种疾病(精神疾病),增加医疗费用。

  中华消化杂志2013年发表了中国慢性便秘的诊治指南(2013,武汉,对便秘的治疗有了里程碑意义的临床指导,而美国结直肠外科医师协会ASCRS在2016年发布了便秘外科诊治指南,我国也在同一年,在中华胃肠外科杂志上发表了中国便秘外科诊治指南。下面我院胃肠肛肠外科医生就为您进行简单的解读。

  便秘的表现

  便秘很多人都经历过,往往为症状表现为排便费力,排便时间延长,粪便硬结,基本为便秘主要表现,而上上述症状持续存在超过6个月,就是慢性便秘,而在此基础上,出现便意消失,一周排便少于3次,肛门堵塞感,往往需要手助排便,则表现为慢性顽固性便秘,需要医生给予治疗意见及指导,如果保守治疗无效,需要选择手术治疗。

  便秘的定义

  指南中给出便秘的定义:便秘是指在多种致病因素作用下,结直肠、肛门结构和功能发生改变,临床出现排粪困难、排粪量少、排粪次数减少或排粪不尽感及相关不适为主要表现的一类疾病。

  便秘的病因

  便秘的病因复杂,包括:1.结直肠外因素;2.结直肠因素;3.结直肠内因素,因此对便秘的诊断应包括:便秘病因和诱因、程度及便秘类型,应了解有无局部结构异常及与便秘的因果关系。便秘症状的性质和严重程度各有不同,需针对患者进行个体化的评价和治疗。

  便秘的检查方法和评估

  询问病史,结合罗马Ⅲ标准。肛门直肠指诊,同时应进行两个动作的检查,提肛和力排,能了解直肠有无粪便滞留及形状、肛管括约肌和耻骨直肠肌的功能状况、肛管和直肠有无狭窄和占位病变、有无直肠前突和直肠内脱垂。钡灌肠或结肠镜检查是排除结直肠器质性病变的重要检查。特殊检查:结肠传输试验,排粪造影,盆腔多重造影,核磁共振排粪造影,肛管直肠测压,盆地肌电图,球囊逼出试验,结肠压力测定,肛门超声内镜等。

  便秘的程度

  1.轻度:症状轻,不影响生活,经一般治疗能好转,无需药物或少用药。

  2.重度:便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活,不能停药或治疗无效。

  3.中度:介于两者之间。谓难治性便秘常是重度便秘,可见于出口梗阻型便秘(OOC),结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征(IBS-C)

  便秘的类型

  1.结肠慢传输型便秘(STC);

  2.出口梗阻型便秘(OOC);

  3.混合型便秘;

  4.肠易激综合征的便秘型(IBS-C)。

  治疗原则

  根据便秘轻、中、重程度,病因和类型,采用个体化综合治疗,恢复正常排便。

  1.非手术治疗:(1)运动;(2)饮食,便秘患者增加更多的水和食物中纤维素的摄入,是基础治疗(推荐膳食纤维25-35g/日、每日至少饮水1.5-2.0L);(3)建立良好的排便习惯:患者在晨起或餐后2小时内尝试排便,排便时集中注意力,减少外界因素的干扰;(4)药物治疗。首选容积性泻剂:膳食纤维制剂;口服微生态制剂;渗透性泻剂:乳果糖、聚乙二醇;刺激性泻药的应用:可能对肠道造成慢性损害,如结肠黑变病;甘油通过肛门灌注甘油制剂,适合直肠粪便嵌塞;促动力药及促分泌药;我国传统医学的中药。

  2.外科治疗:针对经过非手术治疗后收效不大,经便秘特殊检查显示有明显异常的患者,可考虑手术治疗。慢传输型便秘手术治疗方式:(1)全结肠切除回直肠吻合术(TAC-IRA),腹腔镜治疗可获得良好预后。(2)结肠次全切除术:主要重建方式包括顺蠕动升结肠或盲肠直肠端端吻合术(CRA)和逆蠕动盲直肠吻合术(SCACRA)。(3)对于老年及不能耐受大手术的STC患者,国内率先采用结肠旷置术,并演变出多种不同的术式可供选择。(4)对于行结肠旷置术后出现盲袢综合症者,年大体弱的患者可建议采用回肠造口术。

  出口梗阻型便秘的外科治疗:(1)直肠内脱垂:经肛门手术包括经肛吻合器直肠切除(STARR)、吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)、直肠黏膜纵行折叠术加硬化剂注射术。经腹手术包括各种直肠悬吊固定手术如直肠腹侧固定术。(2)直肠前突:直肠前突修补术主要包括经直肠、经阴道及经会阴三种入路。经直肠入路手术包括STARR、经肛腔镜切割缝合器直肠前突修补术(Bresler术)。经阴道直肠前突修补。经会阴直肠前突修补术,常同时进行肛提肌成形,可改善并存的肛门失禁症状。对直肠前突合并直肠内脱垂患者,可选择STARR或经腹直肠悬吊固定术,

  指南中特别提示:外科手术的治疗后,务必重视采取非手术治疗的措施,以便巩固治疗效果,防止便秘症状复发。

  (鲍旭供稿)

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