一、概述
急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死，在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤[1]。房颤(Artial Fibrillation,AF)是最常见的持续性心率失常，随着人口的老龄化及AMI救治成功率的提高，AF的发病率逐年增高，尤其是在AMI时，AF的发生率会明显增加，AF发生后，心率增快、左房泵功能的损失以及血栓栓塞的风险增加，都会对AMI的预后产生不良的影响，现就AMI时出现AF的一些问题加以讨论。
1. AMI合并AF的发生率
AF( AF)是AMI病程中常见并发症，其发生率各文献报道不一，一般在7% ～ 16%［2］。AF多发生在左心功能不全时［3］，也可在心包炎及左房缺血性损伤时发生，大多数患者可能是左房缺血的结果。AMI合并AF常发生在心肌梗死后24 h 内［4］，我国的研究显示［5］： 36例AF患者中32例为阵发性AF，另4例为持续性，阵发性者均在3d内转复。4例持续性AF的患者中有3例在AMI前就有AF病史，说明AMI伴发AF绝大多数为阵发性，自动或经治疗后转为窦律，且多在发作后3d内转复。
2. AMI合并AF的原因：
(1)首先高龄是AMI并发AF/房扑的独立危险因素[6]：可能与年龄增大，动脉粥样硬化加重，心肌退行性变，心电活动不稳定有关。
(2)其次，心功能不全也是AF发生的独立危险因素：当梗死面积较大时心肌病变亦加重、顺应性下降，易导致左心功能不全，使心房的负荷加重，从而导致心房肌细胞负担加重，易发生房性心律失常，严重时即出现心AF动/心房扑动。Kober等[7]发现，AMI并发心AF动患者充血性心力衰竭、再梗死的发生率高，并认为是住院期间病死率增高的独立预报因子。
(3)急性心梗时左房压力增加、体积扩大也是AF发生的重要原因：研究表明，AMI尤其是大面积心肌梗死后，心室收缩功能严重受损，同时冠心病患者往往有不同程度的舒张功能不全，使心房压力增加导致急性的心房扩张。扩大的心房可以发生电活动改变，使心房的有效不应期缩短，从而容易发生AF。最近也有研究表明，功能性二尖瓣返流及其严重程度与AMI后新发AF直接相关［8］。其可能机制是AMI致腱索或乳头肌缺血或房室环相对扩大，出现二尖瓣关闭不全，产生功能性的二尖瓣返流。这种返流会使心房的压力进一步升高，从而加速AF的发生。而AF发生以后，如果心室率显著增快，心肌耗氧增加导致心肌缺血缺氧加重，梗死面积可能会继续扩大，从而加重心力衰竭，形成恶性循环。尽早改善心功能，阻断AF和心力衰竭之间的恶性循环，可能减少不良事件的发生。
(4)AMI时神经内分泌激活也是AF发生的重要机制：当交感神经兴奋时，可以产生大量的儿茶酚胺类物质可导致AF的发生；当AF发生时，心房和心室收缩失去同步化，心肌电活动不稳定，心肌耗氧也会增加，两者相互影响。血管紧张素转换酶(ACE)和肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RASS)多态性等都可能增加患者发生AF的危险［9，10］。RAAS在AF的发生中起着主要作用［11］，因此ACEI通过阻断RASS系统可抑制心房电重构和结构重构，从而预防AMI后AF的发生。
二、AMI并发AF的危害：
1.加重心肌缺血[12]，增加住院期间病死率：在心肌梗死急性期，心房纤颤的出现可导致心室率增快及心律不规则，影响冠状动脉灌注，同时增加心肌耗氧量，加重原已存在的心肌缺血情况。
AMI合并AF时可降低心排血量，在心室率快时，会增加心肌的耗氧量，使心肌缺血缺氧加重，心肌梗死面积可能会扩大，从而加重心衰、诱发恶性心律失常、引起休克甚至死亡；同时，AF时心房有效收缩消失，心排血量减少达25%或以上，AF时较窦律时心功能下降10%～40%，使心功能进一步恶化，使病死率增加。
2..神经激素激活使左室功能进一步恶化：心房纤颤发作后，更易发生心力衰竭、左室舒张期充盈压及心房负荷增高，从而使患者的死亡率增高；同时房颤发生的一个因素也是由于左房压力升高，直径增大引起的，也就是说在新发房颤的患者中，本身就存在着心功能不全的情况，房颤的发生，雪上加霜，使原本已经发生功能受损的心脏，收缩和舒张进一步受损。
3.恶性心率失常和猝死风险增加：心房纤颤导致严重室性心律失常发生率增加，这可能与心肌缺血加重、R-R间期不规则或交感神经激活所致[13]。
4.增加血栓栓塞的发生率：急性心肌梗死系血栓事件，有时还会同时合并脑血管疾病如脑栓塞或脑梗塞等；在房颤发生后，超过48小时血栓的发生率会明显增加，至于患者是否发生脑卒中则由个体综合因素所致，临床上大部分使用CHADS2评分表进行预测分析[14]。有关急性心肌梗死患者心房纤颤相关性脑卒中临床研究资料较少。GUSTO I 研究[15]入选40891例急性心肌梗死患者，结果发现心肌梗死发病后出现心房纤颤患者住院期间发生脑卒中比例明显增高，大多数脑卒中为缺血性卒中，AMI合并AF者脑卒中发生率为3.1%，而窦性心律患者的脑卒中发生率为1.3%，二者有明显统计学意义差异(P=0.0001)。OPTIMAAL研究[16]较系统地阐述了急性心肌梗死、心房纤颤及脑卒中之间关系，急性心肌梗死新发心房纤颤患者最初30d脑卒中校正发生率为14.6% (95% CI 5.87～36.3，P＜0.001)，在整个研究期间3477例患者脑卒中的发生率为2.79% (95%CI 1.43～3.68，P＜0.001)。而对于是否合并心房纤颤的急性心肌梗死患者于随访期间抗栓治疗，这项研究没有涉及。Siu等[17]最近发表了有关431例急性下壁心肌梗死患者的前瞻性研究，59例(13.9%)患者住院期间发生心房纤颤而且能自发转复窦性心律; 1年随访时，这类患者心房纤颤发生率较没有出现心房纤颤患者明显增高(22% vs.1.3%，P＜0.01)，而缺血性卒中发生率也明显增高(10.2% Vs.1.8%，P ＜0.01)；所有患者只接受了抗血小板治疗，没有予以口服抗凝药物治疗。目前已有的临床资料显示急性心肌梗死并发心房纤颤患者，无论是住院期间还是随访期间，发生缺血性脑卒中危险性明显增高。
三、AMI并发AF的治疗
对于AMI时出现的新发房颤的治疗与一般意义上的房颤治疗原则是相似的，仍然是包括转复窦律、控制心室率及抗凝治疗，但因AMI患者本身需要抗血小板治疗，因此在抗凝、抗血小板治疗中需要严格控制，防止出血并发症：
1.转发窦律：包括药物复律和电复律。药物复律最常用的药物仍然是胺碘酮，因其负性肌力作用小，并有一定的扩张冠脉的作用，在AMI时应用较为安全，但因AMI患者多合并出现低血钾，所以应用过程中，一定要注意电解质情况，避免低钾低镁状态下应用胺碘酮，如有必须，注意同时补充电解质；电复律相对较为安全，可以避免抗心律失常药物(AAD)的不良反应，又能及时纠正血流动力学异常，因此，在房颤合并预激综合征、室速等血流动力学不稳定状态下应首先考虑电复律。我国STEMI治疗指南[1]中明确提出，避免在AMI合并房颤的患者中应用I类抗心律失常药物，以防引起更严重的心律紊乱。
2.控制心室率:若房颤持续时间过长，也可以考虑首先控制心室率以改善血流动力学状态，应用的药物可以选择洋地黄、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂以及胺碘酮。洋地黄在AMI发生后的24小时内属于相对禁忌，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂有一定的负性肌力作用，应用时应密切观察患者的心功能，防止心功能衰竭；胺碘酮因其负性肌力作用小，在心功能不全的患者中可以作为II类适应症应用，应用时仍需注意电解质情况，避免在低钾低镁状态下使用。
3.抗凝治疗：目前急性心肌梗死并发心房纤颤治疗的相关研究资料有限，缺乏对照性研究。
Stenestrand等[18]通过对1995～2002年间瑞典RIKS-HIA注册6275例急性心肌梗死存活且并发心房纤颤患者资料分析，结果显示29%患者出院时使用口服抗凝药(OAC)，60%患者口服阿司匹林和/或噻氯吡啶，另有11%患者没有使用任何抗栓药物。口服抗凝药物治疗组中有26%患者同时接受抗血小板治疗。与仅口服阿司匹林或联合抗凝药及抗血小板药组患者相比，单纯口服抗凝药组全因死亡率明显降低(RR=0.74,95%CI 0.62～0.88)，而联合使用口服抗凝药及抗血小板药组患者全因死亡率也明显降低(RR 0.70，95%CI 0.55～0.90) 。几组间非致命出血危险性相似(1.3% non-OAC vs.1.5% OAC)，没有出现致命性出血。
Rubboli等[19]观察104例接受冠脉介入治疗的急性心肌梗死并发心房纤颤患者，同时使用阿司匹林、氯吡格雷、华法林三联抗栓治疗。随访1个月，没有出现心源性或外周血栓栓塞性事件，但是其中有5例(4.8%)出现外周穿刺部位出血，3例需要予以输血治疗或外科手术治疗。这项小规模试验中使用三联抗栓药物(阿司匹林、噻氯吡啶及华法林/肝素)组总的出血发生率为20%，而使用双联抗血小板药物组出血发生率为4. 5%，两组之间没有明显差异(OR 5.25，95% CI 0.53～51.63)。口服华法林和阿司匹林组中有1例患者出现支架内亚急性血栓形成。
Ruiz-Nodar等[20]报道冠状动脉支架术后心房纤颤患者抗凝治疗的研究，入选426例患者，其中64%患者为急性冠脉综合征(20.1%患者为急性心肌梗死)，213例患者接受三联抗栓药物治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷和华法令。中位数为594 d 随访期，没有接受华法令抗栓治疗组主要心血管事件明显增高( 38.7% vs. 26.5%，P= 0.01) ，而全因死亡率也明显增高(27.8% vs.17.8%，P=0.02)。
ACC/AHA/ESC 2006年心房纤颤治疗指南[21]均推荐急性心肌梗死急性期并发心房纤颤患者应使用普通肝素抗凝治疗，并维持aPTT达到1.5～2倍(class1， level C)。急性心肌梗死或非急性心肌梗死合并心房纤颤患者冠脉介入术后联合使用口服抗凝药和氯吡格雷( 75 mg /d) 9～12个月，使INR值维持在2.0～3.0之间。
小结： AMI合并房颤的发生率不是很低，随着人口的老龄化，发生率还会逐渐增加，房颤发生后会增加心肌的耗氧量，使心肌缺血缺氧加重，心肌梗死面积可能会扩大，从而加重心衰、诱发恶性心律失常、引起休克甚至死亡，使住院期间死亡率增加，因此，AF可以作为评估AMI预后的一个指标，同时应该积极采取相应有效的治疗措施，及时地开通梗死相关冠脉，对AMI患者应加强早期的介入治疗，无条件的医院应积极地开展静脉溶栓治疗；同时密切观察AMI的心功能变化，采取有效的药物治疗，包括ACEI药物的早期使用，保护心功能，减少AF的发生率、降低AMI并发AF病死率。
参考文献
1.中华医学会心血管病学分会.急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南.中国心脏病杂志，2010，8(38): 675-690.
2.高友山，钱学贤. AMI并发AF.心脏杂志，2000，12( 6) : 482-484.
3.何建桂，马虹，马中富.心肌梗死急性期并发AF与冠状动脉病变的关系.临床心电学杂志，2000，16: 35.
4.封金伟，胡彩云，宋金柱. AMI并发AF的临床意义.心电学杂志，2002，2
1: 21-22.
5.高友山，钱学贤，马大波. AMI并发AF的临床特点及处理.临床荟萃，2000，15( 8) : 355-356.
6. Eldar M,Canetti M,Rotstein,et al.significance of paroxysmal atrial fibrillation complicating acute myocardial infarction in the thrombolytic era[J].SPRINT and -Thrombolytic Survey Groups.Circulation,1998,91:965-970.
7. KOBER L,SWEDBERG K,MCMURRAY J J,et al.Previously known and newly diagnosed atrial fibrillation:amajor risk indicator after a myocardial infarction complicated by heart failure or left ventricular dysfunction[J].Eur J Heart Fail,2006,9(8):591-598.
8. Jabre P，Roger VL，Murad MH，et al. MortaIity associated with atriaI fibriIIation in patients with myocardiaI infarction：a systematic review and meta analysis［J］. CircuIation，2011，123(15)：1587-1593.
9. Nervina JM. Cone beam computed tomography use in orthodontics ［J］. Aust Dent J，2012，57(Suppl 1)：95-102.
10. Alqerban A，Jacobs R，Fieuws S，et al. Comparison of two cone beam computed tomographic systems versus panoramic imaging for localization of impacted maxillary canines and detection of root resorption［J］. Eur J Orthod，2011，33(1)：93-102.
11. Brusveen EM，Brudvik P，Bøe OE，et al. Apical root resorption of incisors after orthodontic treatment of impacted maxillary canines：a radiographic study［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop，2012，141(4)：427-435.
12. Rathore SS，Berger AK，Weinfurt KP，et al. Acute myocardial infarction complicated by atrial fibrillation in the elderly: prevalence and outcomes 〔J〕. Circulation， 2000; 101: 969-74.
13. Gronefeld GC，Mauss O，Li YG，et al. Association between atrial fibrillation and appropriate implantable cardioverter defibrillator therapy: results from a prospective study〔J〕. J Cardiovasc Electrophysiol，2000; 11: 1208-14
14. Gage BF，Waterman AD，Shannon W， et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation〔J〕. JAMA，2001; 285: 2864-70.
15. Madias JE，Patel DC，Singh D. Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a prospective study based on data from a consecutive series of patients admitted to the coronary care unit〔J〕. Clin Cardiol，1996; 19:180-6.
16. McMurray J，Kober L，Robertson M， et al. Antiarrhythmic effect of carvedilol after acute myocardial infarction: results of the Carvedilol Post-Infarct Survival Control in Left Ventricular Dysfunction ( CAPRICORN)trial〔J〕. J Am Coll Cardiol，2005; 45: 525-30.
17.Siu CW， Jim MH，Ho HH， et al. Transient atrial fibrillation complicating acute inferior myocardial infarction: implications for future risk of ischemic stroke〔J〕. Chest，2007; 132: 44-9.
18. Stenestrand U，Lindback J，Wallentin L. Anticoagulation therapy in atrial fibrillation in combination with acute myocardial infarction influences long-term outcome: a prospective cohort study from the Register of Information and Knowledge About Swedish Heart Intensive Care Admissions ( RIKS-HIA) 〔J〕. Circulation，2005; 112: 3225-31.
19. Rubboli A，Colletta M，Herzfeld J，et al. Periprocedural and mediumterm antithrombotic strategies in patients with an indication for longterm anticoagulation undergoing coronary angiography and intervention〔J〕. Coron Artery Dis，2007,18: 193-9.
20. Ruiz-Nodar JM，Marin F，Hurtado JA， et al. Anticoagulant and antiplatelet therapy use in 426 patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention and stent implantation implications for bleeding risk and prognosis〔J〕. J Am Coll Cardiol，2008; 51: 818-25.
21. Fuster V，Ryden LE，Cannom DS，et al. ACC /AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines ( Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society〔J〕. Circulation，2006; 114: e257-e354.
|
