日前，天津市第三中心医院呼吸科在高流量湿化氧疗辅助下行纤维支气管镜肺泡灌洗，做宏基因组测序mNGS检查，迅速明确病原学诊断，成功救治了一名重症耶氏肺孢子菌肺炎患者，患者恢复良好，现已出院。

　　患者石女士因“间断性发热1周，喘息 5天”到我院呼吸科就诊。入院前一天，患者病情进展迅速，体温高达39.4℃，喘息加重，稍动即喘。医生行胸CT检查发现患者两肺从肺门开始呈弥漫性磨玻璃样改变，急查动脉血气结果显示患者呼吸衰竭，氧分压明显降低，乳酸脱氢酶显著升高。结合患者的临床症状、影像学表现以及实验室检查，医生迅速做出判断，考虑患者为重症肺炎，耶氏肺孢子菌感染，呼吸衰竭。

　　胸 CT

　　患者既往有肿瘤切除及术后化疗病史，长期服用免疫抑制药物。两个月前患者又因药物性肝损伤行人工肝治疗，出院后每日口服激素治疗。患者一般情况较差，存在免疫缺陷，病情起病急，进展迅速，低氧血症明显，而只有明确病原学诊断才能做出迅速合理有效的治疗。经过高流量湿化氧疗、抗感染、平喘、补液治疗后患者病情稍有好转，能够平卧。呼吸科张纳新主任指示尽快完善病原学检测，为患者治疗争分夺秒。李琦副主任医师、曾金洁主治医生全面评估患者病情，做了充足准备，在高流量湿化氧疗通气条件下为患者进行了纤维支气管镜检查，并通过肺泡灌洗液进行微生物宏基因组学序列检查，两天后，肺泡灌洗结果回报患者为耶氏肺孢子菌感染。

　　气管镜下所见

　　在明确病原学诊断后，医生及时为患者制定了更为精准的个体化治疗方案，选用针对耶氏肺孢子菌的药物进行抗感染治疗。经过两周有效的抗感染、平喘、补液等对症支持治疗后，患者复查 CT 炎症吸收消退，顺利康复出院。

　　治疗后复查胸 CT

　　什么是纤维支气管镜肺泡灌洗？

　　纤维支气管镜适用于肺叶、段及亚段支气管病变的观察，活检采样，细菌学、细胞学检查、配合 TV 系统可进行摄影，示教和动态记录。能够有效帮助发现支气管、肺早期病变。在呼吸系统疾病诊断及治疗已得到广泛应用。肺泡灌洗也被称为“液态肺活检”，灌洗液可以被送检细菌学、细胞学等检查，从而明确肺部疾病的诊断。

　　主管医生正在为患者行纤维支气管镜检查

　　什么是耶氏肺孢子菌？

　　耶氏肺孢子菌早先名为卡氏肺囊虫，而新的 DNA 分析显示其接近于真菌家族，因此分入真菌类微生物。耶氏肺孢子菌的镜下大小4-6μm，形态为卵圆形、一侧增厚的新月形或头盔状。一般中央可见一深染的小点（dot），无出芽。该微生物在培养的情况下无法生长。因此组织学或细胞学所见对于确诊十分关键，并据此进行六铵银染色、仔细判读。如六铵银染色阴性但高度可疑耶氏肺孢子菌感染，可对肺泡灌洗液进行PCR检查或其他相应检查。该病原体通常在免疫抑制患者中致病，如器官移植患者、HIV感染患者、血液系统恶性肿瘤患者等。引起难治的重症肺炎。临床一般选用甲氧苄啶/磺胺甲恶唑类药物治疗耶氏肺孢子菌，因此早期明确该病原菌能有效指导抗感染治疗。

　　尽管对于大多数肺炎患者，在24小时内采用经验性治疗可改善患者预后，但对于特殊菌类感染，早期精准识别病原体，对于患者预后及抑制耐药至关重要。石女士所患的耶氏肺孢子菌肺炎，正是属于特殊菌感染引起的重症肺炎，而医生在高流量条件下，迅速通过纤维支气管镜明确该致病菌，精准选用相应的抗感染治疗，有效控制病情，顺利康复出院。

　　后疫情时代，社区获得性肺炎病原菌感染日益复杂，尽快明确病原学诊断对于重症肺炎的诊治有重要的意义。先进的诊治手段，mNGS的应用指导下的精准治疗可以提高治疗效果，减少医疗花费以及改善患者预后，值得临床大力推广。正所谓，重症肺炎来势凶，精准治疗显神威。

　　（呼吸科）