20世纪70年代，随着麻醉技术、手术技术和术后支持技术的发展，以及影像检查技术的发展，肝切除术治疗肿瘤逐渐增多。在肝切除过程中采用低中心静脉压麻醉是减少肝静脉出血最有效的方法。

　　主任、主任医师王毅军

　　副主任、主任医师舒桂明

　　副主任、副主任医师袁强

　　主任医师张金卷

　　存活率大幅升高

　　在科学技术和认知水平提高的加持下，肝切除术的并发症率和死亡率大幅下降，5年存活率大幅升高。1999年，MSK癌症中心的Blumgart小组报道了1001名手术患者的结果，5年总生存率为 37%，手术死亡率为3.4%，满足预后因子的患者5年生存率超过50%。原发性肝癌（HCC）主要发生在东南亚，1990年，日本肝癌研究组报告肝癌5年生存率为57.5%，1993年，中国的汤钊猷报告5年生存率为40.2%。

　　天津市第三中心医院肝胆外科主任医师舒桂明说，肝脏储备功能、残余肝脏体积、标准肝脏体积这些概念的引进，使得限制肝实质切除范围的手术术式方法得以发展。1961年由Pack和Miller、1972年由McBride和Wallace最早提出孤立肝段切除术，但亚洲和欧洲外科医生很快就描述了各种手术术式。1982年Biuth等人、1985年Makuuchi等人报道，可靠的术中超声技术使肝脏切除术有了进一步提高，发展到了亚段肝切除的水平。2000年，Blumgart等人描述了尾状叶的外科解剖和手术入路，实施了孤立性的肝尾状叶切除术和联合其他肝叶的尾状叶切除术。

　　肝功能衰竭如何治疗

　　对于残留肝脏体积过小，一期根治切除术后很可能死于肝功能衰竭的患者如何治疗呢？1980年，Makuuchi首先提出了门静脉右支栓塞技术（PVE），促使左叶肝脏再生增大，从而安全实施右半肝 或右三叶切除。2000年，Adam等提出了使用二步肝切除术治疗多发性肝脏肿瘤（切除肿瘤A等待余肝增生后切除肿瘤B）。2004年，Jaeck等开展了双侧肝肿瘤的二步肝切除术（切除肿瘤A+PVE+余肝增生后切除肿瘤B）。2007年，Clavien等改进了上述“二步法肝切除”手术（切除肿瘤 A+PVL+余肝增生后切除肿瘤B）。2007年，Schlitt 沿镰状韧带离断肝脏，同时结扎右门静脉，促使左肝在8d后显著增生。2011年，Baumgart 等在第9届欧非肝胆胰会议上用海报的形式首次报道了3例离断肝脏联合门静脉结扎术的疗效。2012年，Schnitzbauer等汇总德国5家大学医院25例ALPPS患者的临床资料，在AnnalsofSurgery上发表；deSantibaöes和Clavien在同期上作出点评，认为该术式是最富有前景的肝胆技术创新突破之一，建议命名为“ALPPS”。

　　肝脏肿瘤是否都需切除

　　舒桂明主任介绍，肝切除术治疗肝肿瘤的有效方法，已经比较成熟。目前，肝切除手术的手术死亡率小于5%，5年生存率超过50%，早期肝癌的5年生存率接近70%。经过严格选择的HCC患者，单发病灶的直径小于等于5cm，或三个病灶以下，直径小于等于3cm，切除手术后的5年生存率达到81%。但是肝脏肿瘤的患者是否都需要切除、应该如何切除呢？首先，肝脏肿瘤多见，一些良性肿瘤可能需要切除，一些根本不需要治疗，而一些恶性肿瘤也可以不切除。所以，先不要慌，要先做定性诊断，决定是否需要治疗。其次，看患者的健康状况，不能耐受手术就不要考虑手术，治疗方法很多，总有一个方法是合适的。再次，看患者有无基础肝病，比如肝炎、肝硬化、酒精肝等等，都影响术式的选择。第四，看肿瘤的大小、占据肝脏的位置、邻近的血管胆管结构、切除后残留肝脏的体检和肝功能储备情况，保证根治切除肿瘤、尽量保存肝脏正常组织、保证患者术后存活。最后，肝切除手术复杂，风险高，目前还有小于5%的死亡率，所以需要医生仔细评估，仔细设计、仔细操作、仔细观察、及时处置，才能获得好的结果。

　　（肝胆外科）