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【肿瘤防治宣传周】医生,我体检发现有肺结节,是癌症吗?(之一)
2020-04-16 09:19:00  来自:天津市第三中心医院

    指导专家:天津市第三中心医院胸外科主任医师韩洪利

    很多人在体检时发现,有肺部小结节的情况,都会很担心,害怕自己是不是患有肺癌。那么,肺结节到底是什么?如何确诊肺结节的性质?

    问1:什么是肺结节?

    肺结节是影像学上的描述性名词,不特指某种疾病,是指直径≤3cm的局灶性、类圆形,高密度的半透明或不透明肺部阴影,被正常肺组织包绕,不伴有肺不张、胸腔积液及肺门淋巴结肿大。

    问2:肺结节有哪几种?

    根据密度不同,分为纯磨玻璃结节、部分实性结节和实性结节。

    问3:肺结节是肺癌吗?(肺结节三多一少三关注)

    三多

    检出率多—高达50%

    致病因素多—吸烟、粉尘、PM2.5、各种慢性刺激

    良性疾病多—炎症、出血、肉芽肿、腺瘤样增生、肺内淋巴结、碳末沉着、良性肿瘤、瘢痕

    一少

    症状少

    三关注:直径、密度、形态

    直径—小于5mm,恶性概率6‰

    5-10mm,恶性概率1-6%

    大于10mm,恶性概率10-25%

    密度—实性结节,恶性概率7%

    纯磨玻璃结节,恶性概率10%

    部分实性结节,恶性概率50%

    形态—分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气征、小泡征、偏心厚壁空洞和肿瘤新生血管。

    问4:吸烟会引发肺结节吗?

    众所周知,烟草燃烧会产生多种有害物质,促进细胞增生和炭末沉着,吸烟的人更容易发生肺结节。

    90%的肺癌与吸烟有关,长期吸烟的人患肺癌的风险增加10-30倍。

    问5:哪些人群容易患肺结节?

    长期吸烟、慢阻肺、肺纤维化、曾患肺结核的人,CT检查时常常会发现或多或少的肺结节。

    问6:肺结节需要筛查吗?怎么随访?

    95%的肺结节是良性病变,不影响身体健康,多数不用治疗,不用CT筛查。

    肺结节的随访频率要在CT辐射风险与肿瘤进展之间做出平衡选择。

    直径小于5毫米的肺结节,1年后查CT,没有变化就不用复查了。

    直径大于10毫米的纯磨玻璃结节,1年查1次CT,连续5年不出现实性成分可以不手术,如果患者心理负担过重可考虑手术。

    直径大于5mm的部分实性结节,3月后查CT,如实性成分小于5mm,则1年查1次CT,连续3年。若实性成分超过5mm,建议手术切除。

    直径大于5mm的实性结节,3月后查CT,无变化6月后查CT,无变化1年后查CT,仍无变化不再复查。若直径大于10mm,建议手术切除。

    问7:低剂量螺旋CT筛查早期肺癌有什么优势?

    胸片的辐射剂量很低,只有0.02msV,但分辨率低,很难发现直径小于1厘米的病变,不能用于早期肺癌的筛查。

    分辨率高的薄层胸部CT能发现直径2mm的肺结节,准确显示结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征,但辐射剂量高达7msV,不宜频繁使用。

    由于肺内病变与以空气为背景的正常肺组织之间存在天然密度差,胸部低剂量CT能在小于1msV的条件下检出直径5mm的小结节,用于肺癌高危人群的筛查能降低20%的肺癌病死率。

    问8:哪些人需要进行早期肺癌筛查?

    年龄≥40岁,具有以下任何一个危险因素:

    (1)吸烟≥20包/年(或400年/支),或曾经吸烟≥20包/年(或400年/支),戒烟时间<15年

    (2)环境或高危职业暴露史(如经常接触石棉、沥青、铍、铀、氡和放射线)

    (3)合并慢阻肺、肺纤维化或既往患肺结核

    (4)既往患恶性肿瘤或有肺癌家族史

    问9:发现肺结节怎么办?

    选择一家正规医院,查一次胸部高分辨率薄层CT,留存肺结节的全息数字图像,利用Mayo数学模型分析恶性概率,决定治疗方案和随访时间,较大限度地减少CT扫描次数。

    数字图像比胶片图像更具可比性,能清晰反映结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征,信息量是胶片图像的6倍,是准确评估肺结节良恶性的方法。

    切忌拿着胶片在不同医院不同医生之间东跑西转。看胶片诊断肺结节非常不可靠也不可取,人为误诊、漏诊和过度治疗的几率很大。

    问10:CT有辐射,能频繁做吗?

    CT属于X射线检查。X射线是介于紫外线和r射线之间的电磁波,能产生辐射,对人体有害。1895年X射线刚刚被发现的时候,人们并不了解它的危害,以为只是一种人眼看不到的自然光,曾欣喜地将它用于各种日常生活,如试鞋机和人体摄影。但随着X射线的广泛应用,早期大量使用的350名医生和研究者相继死于癌症。当今,随着大型医疗设备的普及,人们每年接受的医用X射线辐射剂量由1980年代的0.54mSv,增加到现在的3.2mSv,还要接受年平均达3msV的来自宇宙、大地、周围环境和人体内部的本底辐射,两者相加远高于国际规定的每年1mSv的辐射标准。试验表明,低于放射治疗所需要的生物效应阈值的随机性辐射更容易诱发肿瘤。值得一提的是,每日吸烟30支每年所接受的辐射剂量高达13mSv。

    2017年,世界卫生组织将X射线列入致癌物的清单。X射线检查越少越好,能避免就避免,尽量用其他无害手段代替。

    问11:强化CT能确诊肺结节吗?

    增强CT能够显示结节内部及周边的血管特征和血运情况,判断有无肺门和纵隔淋巴结肿大,对鉴别诊断有一定帮助,但不能确诊肺结节。

    需要注意,1次增强CT的辐射剂量相当于3次薄层CT。

    问12:PET-CT能确诊肺结节吗?

    PET-CT是根据不同性质病变对葡萄糖摄取代谢能力不同的生物学特性来鉴别良恶性的,国际早期肺癌行动计划制定的PET-CT检查指征是实性成分大于10mm的肺结节。

    纯磨玻璃结节及实性成分小于8mm的肺结节即使是肺癌,它的葡萄糖摄取率常常也是低的,不能通过PET-CT确诊。

    有些分化良好的肺腺癌葡萄糖代谢并不活跃,PET-CT可能假阴性。而炎症和结核对葡萄糖的摄取能力也可能增高,PET-CT会出现假阳性。

    PET-CT的辐射剂量高达15 mSv,应慎重选择。

    问13:如何确诊肺结节?

    对于未定性肺结节要通过薄层CT的数字图像进行动态随访,利用Mayo预测模型评估恶性概率。

    对于怀疑为肺癌的结节通过穿刺活检和胸腔镜检查获取病变组织,进行病理化验。

    肺穿刺活检的确诊率只有80%,可能出现假阴性。

    胸腔镜检查是确诊肺结节的手段,确诊率高。

    问14:肺癌标志物能诊断肺结节的良恶性吗?

    肺结节即使是肺癌也属早期,多数时候不会造成肺癌标记物升高。

    目前临床上常用的肺癌标记物不是癌细胞的特异性产物,可由正常细胞产生,受生理、饮食和环境的影响较大。健康人、尤其是肺炎、肺气肿、哮喘、糖尿病、胃肠道或心血管疾病患者的肺癌标记物可以轻度升高。吸烟人的肺癌标记物也会升高。

    问15:哪些“蛛丝马迹”能帮助判断肺结节的良恶性?

    良性:

    (1)如果没有恶性肿瘤病史,初次发现的直径小于5mm的肺结节几乎都是良性

    (2)半月内病灶迅速增大

    (3)病灶缩小、密度不增加

    (4)短期内病灶出现极深度分叶、边缘变规整或变模糊、密度变均匀或变淡

    (5)实性结节稳定2年,部分实性肺结节稳定5年

    (6)靠近叶间裂的结节

    恶性:

    (1)不吸收的部分实性肺结节

    (2)直径增大符合恶性肿瘤生长规律的结节:如小细胞肺癌体积增长1倍需要1个月,鳞癌为3个月,腺癌为5个月

    (3)磨玻璃结节出现实性成分,部分实性结节的实性成分增加

    (4)结节虽然缩小,但实性成分增加

    (5)出现分叶、毛刺、胸膜凹陷征

    (6)肺结节内出现“移动+联通”的新生血管

  问16:什么是高危肺结节?

  我们利用Mayo预测模型,将肺结节的位置、大小、密度、边界、有无新生血管等特征以数字的形式代入公式,进行计算,恶性概率大于65%为高危结节。

  问17:肺结节都需要手术切除吗?

  恶性概率小于5%的低危结节不用治疗,无需手术,随访2次没有变化就不用复查了。

  恶性概率为5%-65%的中危结节,建议肺穿刺活检或胸腔镜检查。

  恶性概率大于65%的实性结节,实性成分≥5mm的部分实性结节,最好通过胸腔镜手术切除。

  问18:肺结节的手术方法有哪些?

  除非胸腔存在严重粘连,肺结节都能进行胸腔镜手术。

  直径小于2cm的未定性结节,靠近肺表面的行局部切除,位置较深的行肺段切除,标本送冰冻病理,明确良恶性后决定手术范围。

  直径小于2cm的原位癌,实性成分小于5mm的微浸润癌,可行肺段切除+系统淋巴结采样。

  直径大于2cm、实性成分大于5mm的早期肺癌,应行肺叶切除+系统淋巴结清扫术。

  问19:肺结节需要药物治疗吗?

  怀疑为炎症时口服抗炎药2周,1月后复查CT。碳末沉着、肺内淋巴结、瘢痕和腺瘤样增生不需药物治疗。

  问20:多发肺结节怎么办?

  先确定肺或其他部位有无恶性肿瘤。再利用Mayo预测模型计算直径最大、形态最可疑的肺结节的恶性概率,低危时随访,中高危时胸腔镜检查。如果考虑多原发癌可以短期随访,关注每个结节的形态密度的变化,适时手术。

  问21:哪些肺结节需要做胸腔镜检查?

  中危和高危肺结节应该行胸腔镜检查。胸腔镜检查非常适合在自主呼吸麻醉下进行,创伤更小,恢复更快。

  问22:肺结节的非手术活检方法有哪些不足?

  因为肺结节的体积较小,又不在肺的中心部位,所以气管镜的诊断价值不高。

  肺穿刺活检取材量少,确诊率只有80%左右。

  问23:胸腔镜手术的常规麻醉方法是什么?

  双腔气管插管,打断自主呼吸,术侧肺完全萎陷,健侧肺通过呼吸机正压通气。

  问24:胸腔镜手术中能保留自主呼吸吗?

  上世纪60-80年代曾在我国广泛开展的针刺麻醉肺切除手术就是在患者自主呼吸下完成的,取得了上万例的成功经验,尼克松总统和西哈努克亲王参观手术后都赞叹不已。但是,大切口开胸手术中的镇痛不全是针刺麻醉最大的缺陷,也是后来针刺麻醉遭到废弃的主要原因。

  胸腔镜手术创伤小、疼痛刺激轻、呼吸循环干扰少,为保留自主呼吸麻醉的开展创造了有利条件。快速康复首先要建立在个体化麻醉的基础上,针刺麻醉的成功经验值得借鉴。

  如果术中患者能自由呼吸,就不用在气管里插进一根又硬又长的管子了,只要在喉头上方放一个前端柔软的喉罩以保证呼吸道通畅,肺结节的胸腔镜检查和手术就能顺利完成。

  自主呼吸胸腔镜手术联合使用局部麻醉、神经阻滞和内关穴位电刺激麻醉,不用肌松药,不用呼吸机,静脉麻药量可减少1/3-1/2,大大减轻了肺感染、肺水肿、神经紊乱、咽喉疼痛、咳嗽、头晕、恶心、呕吐等并发症,最大程度地避免了“小手术、大麻醉”。

  问25:哪些胸腔镜手术可以保留自主呼吸?

  肺结节、气胸、纵隔和食管手术。

  问26:自主呼吸胸腔镜手术怎么做?

  做好椎旁神经阻滞和切口局部麻醉,使用喉罩保证呼吸道通畅,尽量保持胸腔密闭以减轻纵隔摆动,轻柔操作避免频繁翻动肺组织,术中术后内关穴电刺激镇痛。

  三中心医院胸外科开展的自主呼吸胸腔镜手术。切皮前做好局部麻醉,将管状戳卡通过肋间放入胸腔,在肺表面喷洒局麻药,适量的气胸不影响肺一起一伏的呼吸,摄像头3-5倍的放大作用和专用手术器械使操作更精细、刺激更小。

  问27:胸腔镜手术中如何精准定位肺结节?

  精准定位2cm以下的肺结节决定了胸腔镜手术的成败,能够避免虽然少见但确实出现过的术后病变还在的尴尬情况。

  常用的定位方法有术前CT引导下在结节内部或旁边放置金属钩、注射染料或硬化剂,不但增加了射线辐射,还可能出现金属钩脱落、染料弥散定位不准、出血、气胸、咳嗽等并发症,甚至有金属钩脱落跑到心脏里的意外情况。

  大家都知道,肝脏心脏的超声检查非常普遍,准确性高,对身体无害。萎陷的肺和肝非常相似,三中心医院胸外科开展的胸腔镜术中超声,肺表面的特殊超声探头能找到直径5mm的肺结节,能像“百度地图”一样为手术实时导航,大大增加了手术安全。

  问28:怎样做好肺结节手术的快速康复?

  切皮前要充分做好局部麻醉,达到超前镇痛的效果。应用长效局麻药行肋间神经阻滞,减轻术后疼痛。

  早期拔除胸管。定时定量下床活动、呼吸训练。

  胃排空正常的患者术前3小时口服400ml碳水化合物饮料。术后6小时如无恶心呕吐腹胀可饮水,早期口服肠内营养剂。

  问29:肺结节术后有哪些并发症?

  在三中心医院胸外科,大部分肺结节手术是通过自主呼吸胸腔镜和术中超声定位导航来完成的,手术和麻醉的创伤进一步降低,很少出现出血、肺不张、肺感染等并发症。

  问30:术后怎样锻炼肺功能?

  咳嗽排痰:白天每2小时主动咳嗽5-10次,有效排痰4-6次。

  具体方法:双手放在上腹部,深吸气,关闭声门,短暂屏气,让气体在肺内充分分布,当肺内压明显增加时,突然开放声门,双手下压,腹部用力,通过高速气流的冲击使痰液移动并排出。

  呼吸训练:每天3次,每次10-15分钟,每5-10次呼吸为1个训练周期。

  腹式呼吸:仰卧,双手分别放于胸部和腹部,屈膝。深吸气,腹部尽可能膨起,放在腹部的手随之抬高,确认为有效吸气。慢慢吐气,放在腹部的手压向内上方,帮助膈肌上移。

  问31:肺结节术后多久可以下床活动?

  术后第1天,协助病人床旁站立并移步。

  术后第2天,看护病人室内行走3-5次,每次10-20分钟。

  术后第3天,如病情允许,看护病人在楼道活动。

  问32:如何预防肺结节?

  环境保护最重要,因为肺的一呼一吸都与大自然息息相关。

  健康的生活方式也很重要:戒烟限酒,适量运动,心理平衡合理膳食(高维生素、高纤维素、低脂)。

  (胸外科)

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