日前，天津市第三中心医院呼吸科与胸外科联合救治了一名龋齿放线菌肺炎合并脓胸的患者，患者恢复良好，现已康复出院。

　　近日，张先生因剧烈胸痛，卧位及深呼吸时加重来到我院呼吸科就诊，医生经详细询问发现患者近1天由于胸痛和呼吸困难不能平卧，端坐呼吸伴有呼吸衰竭，经检查胸CT发现病变进展迅速，仅1天，肺炎就快速进展，胸腔积液由少量进展为大量（见图1）。结合化验结果显示患者白细胞、中性粒细胞比例及C反映蛋白（CRP）均明显升高，医生判断患者为急性化脓性感染，只有明确病原学诊断才是合理有效治疗的基础。

　　图1：2021.8.21胸CT和2021.8.22胸CT

　　患者既往血糖高，体型肥胖，属于重症感染高危人群。患者病情进展非常迅速，由于气管镜检查需要平卧位，医生积极给予患者抗感染等治疗。经过一天的治疗，患者能够平卧了，医生于是为患者进行了电子支气管镜检查，通过肺泡灌洗液进行微生物宏基因组学序列检测，结果回报为龋齿放线菌，医生考虑患者是放线菌肺炎合并脓胸。医生在24小时之内为患者明确了诊断，为患者的进一步治疗争取了时间。

　　放线菌是革兰阳性杆菌，医生根据放线菌属致病菌毒力的特点及时为患者调整了治疗方案，普通抗感染治疗升级为多种抗生素联合抗感染治疗，辅以平喘、止咳及对症治疗，患者体温逐渐降至正常，喘息症状好转，可平卧。关于脓胸的问题，医生一直在结合患者的病情演变选择适宜的治疗手段，如果穿刺引流，该患者的脓胸很可能得不到充分的引流，还要经受不必要的创伤，而且延误治疗时机，呼吸科与胸外科医生共同对患者的病情进行密切的观察后认为，经积极有效的抗感染治疗后，患者的病情有了很大程度的缓解，于是将患者转入胸外科，制定微创手术方案，为患者进行了胸腔镜下脓胸清理术（见图2），术后患者胸闷憋气症状进一步缓解，各项化验指标恢复正常，患者在内外科携手诊疗下，很快顺利康复出院。

　　图2：胸腔镜下表现

　　什么是脓胸？

　　脓胸是指病菌侵入胸膜腔，产生脓性渗出液，积聚于胸膜腔内。病原菌：

　　1.儿童以金黄色葡萄球菌多见；

　　2.成人脓胸以革兰阳性菌感染为主，链球菌、葡萄球菌多见；

　　3.医院获得性感染的病原体中，革兰阴性菌较社区获得性多见，包括肠杆菌、铜绿假单胞菌等；

　　4.少数病例感染结核杆菌、阿米巴原虫，称为结核性脓胸、阿米巴脓胸，也有报道放线菌造成的脓胸。

　　脓胸的病因及传播途径

　　1.直接扩散：此类脓胸由于肺炎，产生肺炎旁胸腔积液发展而成，或由肺脓肿、其他邻近的化脓性病灶破溃进入胸膜腔；

　　2.血行播散：脓毒症细菌经血液循环进入胸膜腔导致脓胸；

　　3.淋巴道播散：膈下脓肿、纵隔脓肿、肝脓肿经淋巴管侵犯胸膜也可形成脓胸。

　　图3 脓胸的分类

　　脓胸的病理过程及分类

　　1.急性期：病原体入侵胸膜腔后产生炎症，此时胸膜充血、渗出，早期渗出液较稀薄，随着白细胞和纤维素逐渐增多，浆液性转为脓性；

　　2.过渡期：过渡期脓液含有大量纤维蛋白，沉积于脏层和壁层胸膜，使之产生摩擦，导致胸痛；同时也导致胸腔固定、呼吸活动受限；

　　3.慢性期：慢性期肉芽组织形成，纤维素机化，在脏层、壁层胸膜上形成致密、韧厚的纤维板，甚至钙化，构成脓腔壁。

　　脓胸的治疗

　　1.一般治疗：保证足够的营养，保证水、电解质平衡。

　　2.抗感染治疗：脓胸多由肺炎、肺脓肿、脓毒症等疾病引起，故积极治疗原发病非常重要。选择敏感抗菌药物治疗，提高疗效。可通过胸腔穿刺取脓液培养、血培养等。

　　3.胸腔穿刺：适用于急性脓胸早期或结核性脓胸，脓汁稀薄者。穿刺前应行X线或B 型超声（B 超）定位。

　　4.胸腔闭式引流：

　　（1）肺脓肿或肺结核空洞溃破所致脓气胸；

　　（2）有支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸或脓气胸；

　　（3）全脓胸脓液较多，穿刺后脓液增长较快；

　　（4）包裹性脓胸，脓液黏稠，穿刺不易抽出时。

　　5.胸腔镜和外科开胸手术。

　　什么是放线菌

　　龋齿放线菌为革兰阳性杆菌，类白喉棒状杆菌状。组织病理学是目前临床确诊放线菌病的主要检查方法，通过组织病理检查查找菌丝团及硫磺颗粒进行确诊。但是实际工作中有时难见硫磺颗粒，一方面有可能是取材的方法不恰当或者取材前已经验性使用抗菌药物；另一方面是硫磺颗粒在不同菌株间亦有差异且许多放线菌感染不产生硫磺颗粒，如龋齿放线菌；再者，有些非放线菌微生物也可形成类似的颗粒，这类疾病包括诺卡菌病等。因此病原学的培养和鉴定对龋齿放线菌的诊断非常重要。

　　图4放线菌

　　龋齿放线菌治疗的抗菌药物，包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、林可霉素类、糖肽类和四环素类等。有文献建议第一线方案可以包括β内酰胺类药物和β内酰胺酶抑制剂，预防产β内酰胺酶细菌的混合感染；多西环素、米诺环素、克林霉素和红霉素适用于对青霉素过敏的患者，红霉素适用于孕妇。若疗效不满意，可考虑联合使用磺胺类药物，疗程一般需半年至1年。

　　该患者入院后即完善了支气管镜检查，尽早明确了病原学，积极进行内科抗感染治疗，避免了病情的进一步发展，也为后续胸腔镜手术及最终康复打下了坚实的基础。患者高血糖，病情变化迅速，感染不易控制，肺炎旁积液易发展为脓胸，该脓胸由急性期迅速进展为过渡期，不再适合胸腔穿刺置管，尽早选择外科胸腔镜干预，避免纤维板的形成，更有利于患者后期肺功能的康复。

　　（呼吸科张森森）